醫(yī)療保險(xiǎn)的論文(2)

醫(yī)療保險(xiǎn)的論文

　　醫(yī)療保險(xiǎn)的論文篇2

　　淺談醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的錯(cuò)配困境與適配理論

　　公立醫(yī)院體制機(jī)制改革本質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)供給體制改革,醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革本質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)需求體制改革,兩者的協(xié)同改革是我國(guó)全面深化醫(yī)改的必然要求。本文以制度分析為視角,分析公立醫(yī)院體制機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的相互關(guān)系,為統(tǒng)籌推動(dòng)兩者的協(xié)同改革提供理論參考。

　　一、公立醫(yī)院體制機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的錯(cuò)配困境

　　1“.新醫(yī)改”以前,醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)方式與公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)體制是一對(duì)錯(cuò)配的制度組合。這是因?yàn)?按項(xiàng)目付費(fèi)方式對(duì)公立醫(yī)院形成“花別人的錢(qián)辦事”的激勵(lì)機(jī)制,讓公立醫(yī)院形成“以收入為中心”的經(jīng)營(yíng)模式,所以只有搭配以控制醫(yī)藥費(fèi)用為核心的制度安排,才能從源頭上有效控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用上漲。然而,公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)體制不能控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲,反而推高醫(yī)藥費(fèi)用上漲。

　　2“.新醫(yī)改”以后,許多地方力圖破除公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)體制,加強(qiáng)行政化管理,同時(shí)將醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付費(fèi)方式,從而形成了醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式搭配公立醫(yī)院行政化體制的制度組合。這仍然是一個(gè)功能錯(cuò)配的制度組合,因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式本質(zhì)上是保險(xiǎn)人代表參保人購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的機(jī)制,所以醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)搭配以破除行政管制和引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制為核心的市場(chǎng)機(jī)制,而公立醫(yī)院行政化體制本質(zhì)上是一種強(qiáng)化行政管制和固化公立壟斷的體制機(jī)制。預(yù)付費(fèi)方式與行政化體制錯(cuò)配,使預(yù)付費(fèi)方式的正面激勵(lì)機(jī)制(控費(fèi))不能獲得充分發(fā)揮,負(fù)面激勵(lì)功能(降質(zhì))也不能獲得有效控制。

　　3.公立醫(yī)院體制機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的適配是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵。

　　但是由于公立醫(yī)院體制機(jī)制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革由不同部門(mén)推動(dòng),不僅舉的旗幟不同,而且走的路線也不同:公立醫(yī)院體制機(jī)制改革舉的是“行政化”旗幟,走“政府舉辦服務(wù)”之路;醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革舉的是“市場(chǎng)化”旗幟,走“政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”之路,所以?xún)烧唠y免陷入錯(cuò)配困境。綜上分析,醫(yī)療服務(wù)供給和籌資的制度錯(cuò)配,是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)困境;構(gòu)建供給和籌資體系適配的制度組合,是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的迫切任務(wù)。

　　二、公立醫(yī)院體制機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的適配路徑

　　(一)國(guó)外對(duì)適配路徑的探索

　　新公共管理運(yùn)動(dòng)以前,西方發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)藥衛(wèi)生體制也曾歷經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式與醫(yī)療服務(wù)體制機(jī)制的錯(cuò)配困境,經(jīng)相關(guān)文獻(xiàn)的歸納演繹,主要有五種理論探討兩者的關(guān)系模式和優(yōu)化處理。

　　1“.政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”理論(-GovernmentPurchasedServices)。

　　政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)是在新公共管理運(yùn)動(dòng)中提出的[1]。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)本質(zhì)上是政府扮演“買(mǎi)方”角色、市場(chǎng)承擔(dān)“賣(mài)方”功能的醫(yī)療體制機(jī)制,實(shí)際上是政府和市場(chǎng)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域“手牽手”,有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公平和效率的均衡。

　　2“.有管理的競(jìng)爭(zhēng)”理論(ManagedCompetition)。

　　有管理的競(jìng)爭(zhēng)理論是斯坦福大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家安霍恩(AlainC.Enthoven)于1977年提出的[2],主要解決醫(yī)療服務(wù)代理風(fēng)險(xiǎn)和誘導(dǎo)需求問(wèn)題。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域“,有管理的競(jìng)爭(zhēng)”理論提出醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式與醫(yī)療服務(wù)多元化競(jìng)爭(zhēng)的制度組合。

　　3“.花錢(qián)矩陣”理論(SpendMoneytoMatrixTheo-ry)。

　　“花錢(qián)矩陣”由1976年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者米爾頓?弗里德曼(MiltonFriedman)提出[3]:“花誰(shuí)的錢(qián)”決定服務(wù)主體關(guān)注服務(wù)費(fèi)用的程度,“為誰(shuí)辦事”決定服務(wù)主體關(guān)注服務(wù)質(zhì)量的程度。例如,醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式下的公立醫(yī)院是“花別人(醫(yī)保)的錢(qián)為別人(患者)服務(wù)”,因此既不關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用又不關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量,對(duì)其必須搭配以控費(fèi)和保質(zhì)為核心功能的制度。依此,醫(yī)療保險(xiǎn)的后付費(fèi)方式適配公立醫(yī)院的行政化體制。醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“花自己(醫(yī)院)的錢(qián)為別人(患者)服務(wù)”,因此關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用但不關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量,對(duì)其必須搭配以保質(zhì)為核心功能的制度。依此,醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付費(fèi)方式適配醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)性機(jī)制。

　　4“.責(zé)權(quán)利均衡”定理。

　　責(zé)權(quán)利均衡定理是科學(xué)管理理論(ScientificManagementTheory)的管理原則,其核心內(nèi)涵是責(zé)權(quán)利三位一體,即服務(wù)和產(chǎn)品的提供者必須集“責(zé)任承擔(dān)者、權(quán)力擁有者、利益享受者”于一身,才能提高生產(chǎn)效率和服務(wù)效率。醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式實(shí)際上將控制醫(yī)療費(fèi)用的責(zé)任從醫(yī)療保險(xiǎn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移,根據(jù)責(zé)權(quán)利均衡定理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)既然承擔(dān)控制醫(yī)療費(fèi)用的責(zé)任,就必須掌握控制醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利,并享受控制醫(yī)療費(fèi)用的利益,才能確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)有“能力”和“動(dòng)力”控制醫(yī)療費(fèi)用。要實(shí)現(xiàn)責(zé)權(quán)利三位一體,那么以放權(quán)和自治為核心的醫(yī)療服務(wù)體制改革勢(shì)在必行。因此,醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付費(fèi)方式與醫(yī)療體制的放權(quán)式改革適配。相反,醫(yī)療保險(xiǎn)的后付費(fèi)方式與醫(yī)療體制的集權(quán)式改革適配。

　　5“.激勵(lì)相容”理論(theTheoryofIncentiveCom-patibility)。

　　激勵(lì)相容理論由1996年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主威廉?維克里教授和詹姆斯?米爾利斯教授提出[4]。依此理論,醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是委托代理關(guān)系,代理人應(yīng)全心全意為委托人服務(wù),但是由于趨利性和信息不對(duì)稱(chēng),代理人可能對(duì)委托人實(shí)施損人利己的行為,即代理人風(fēng)險(xiǎn)。那么,如何防范代理人風(fēng)險(xiǎn)?關(guān)鍵是在委托人和代理人之間建立一個(gè)“激勵(lì)相容”機(jī)制,讓代理人和委托人的根本利益完全統(tǒng)一起來(lái),從而讓代理人全心全意為委托人服務(wù)。

　　(二)國(guó)內(nèi)對(duì)適配路徑的探索

　　1.三醫(yī)聯(lián)動(dòng)觀點(diǎn)。

　　三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是指醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三者之間的聯(lián)動(dòng)改革。政府和學(xué)界主要從三個(gè)角度研究三醫(yī)聯(lián)動(dòng):一是以“醫(yī)保”為中心,核心觀點(diǎn)是醫(yī)院和醫(yī)藥改革應(yīng)配合醫(yī)保改革,即采取總額預(yù)算和按服務(wù)量支付方式促使醫(yī)院注重內(nèi)涵發(fā)展(郝模,王志鋒,2002)[5];二是以“醫(yī)院”為中心,其核心觀點(diǎn)是醫(yī)藥和醫(yī)保改革應(yīng)配合醫(yī)院改革(陳竺,2012)[6];三是以“醫(yī)藥”為中心,其核心觀點(diǎn)是醫(yī)院和醫(yī)保改革必須配合醫(yī)藥改革,即以基本藥物制度零差率政策撬動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革(孫志剛,2009)[7]。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)理論提出了公立醫(yī)院體制機(jī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式適配的方向問(wèn)題,即以公立醫(yī)院體制機(jī)制適配醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式,還是以醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式適配公立醫(yī)院體制機(jī)制?

　　2.供給主導(dǎo)觀點(diǎn)。

　　“供給主導(dǎo)”的主張者李玲(2013)[8]、葛延風(fēng)(2013)[9]等從醫(yī)療服務(wù)供方的角度探討醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式與公立醫(yī)院體制機(jī)制的相互關(guān)系?；舅悸肥且葬t(yī)療保險(xiǎn)的后付費(fèi)方式搭配公立醫(yī)院的行政化體制?；具壿嬍切姓w制以控制醫(yī)藥費(fèi)用為主要功能,后付費(fèi)方式以分擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用為主要功能,前者“減小分子”,后者“擴(kuò)大分母”,兩者合力減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)?？梢?jiàn),供給主導(dǎo)理論有三個(gè)特點(diǎn):一是主張以醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式適配公立醫(yī)院的體制機(jī)制;二是在公立醫(yī)院行政化體制下,醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)采取后付費(fèi)方式;三是醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式和公立醫(yī)院的體制機(jī)制屬于功能分工關(guān)系,前者從“終端”上分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用,后者從“源頭”上控制醫(yī)療費(fèi)用。

　　3.需求主導(dǎo)觀點(diǎn)。

　　“需求主導(dǎo)”的主張者周其仁[10]、顧昕[11]、朱恒鵬[12]等從醫(yī)療服務(wù)需方的角度探討醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式與公立醫(yī)院體制機(jī)制的相互關(guān)系。基本思路是以醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付費(fèi)方式搭配公立醫(yī)院的市場(chǎng)化機(jī)制。基本邏輯是醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式主要承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用的控制功能,醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化機(jī)制主要承擔(dān)醫(yī)療質(zhì)量的保障功能,前者以解決“看病貴”為主,后者以解決“看病難”為主,兩者合力實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的目的。可見(jiàn),需求主導(dǎo)理論有三個(gè)特點(diǎn):一是公立醫(yī)院的體制機(jī)制適配醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式;二是在醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付費(fèi)方式下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取市場(chǎng)化機(jī)制;三是公立醫(yī)院的體制機(jī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式屬于功能互補(bǔ)關(guān)系,前者以“保質(zhì)”為目標(biāo),后者以“控費(fèi)”為目標(biāo)。

　　4.權(quán)變策略觀點(diǎn)。

　　“權(quán)變策略”的主張者蔡江南[13]、王虎峰[14]等將醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式與公立醫(yī)院體制機(jī)制的關(guān)系轉(zhuǎn)換劃分為兩個(gè)階段,第一階段是以醫(yī)療保險(xiǎn)新型后付費(fèi)方式搭配公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)體制,第二階段是以醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式搭配公立醫(yī)院市場(chǎng)化機(jī)制。之所以提出“兩階段論”,是因?yàn)楣⑨t(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的體制機(jī)制在短期內(nèi)難以破除,而醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式實(shí)施又缺乏充備條件,所以切實(shí)可行的辦法是以醫(yī)療保險(xiǎn)新型后付費(fèi)方式搭配公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)體制。醫(yī)療保險(xiǎn)新型后付費(fèi)方式介入了總額控費(fèi)和績(jī)效管理,鑲嵌總額控費(fèi)制度是為了防范后付費(fèi)方式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)“重量輕費(fèi)”;鑲嵌績(jī)效管理制度是為了防范后付費(fèi)方式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)“重量輕質(zhì)”。當(dāng)然,從長(zhǎng)遠(yuǎn)看,權(quán)變策略理論認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付費(fèi)方式搭配公立醫(yī)院的市場(chǎng)化機(jī)制更為理想,可以在“保質(zhì)”和“控費(fèi)”上實(shí)現(xiàn)共治,在“市場(chǎng)”和“政府”上實(shí)現(xiàn)聯(lián)手。國(guó)內(nèi)專(zhuān)家的研究成果具有重要意義,不僅探討了公立醫(yī)院體制機(jī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式“誰(shuí)適配誰(shuí)”的問(wèn)題,也探討了“如何適配”的問(wèn)題。當(dāng)然,公立醫(yī)院體制機(jī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的關(guān)系研究仍有提升和擴(kuò)展的空間,主要體現(xiàn)在適配的主要依據(jù)、錯(cuò)配的主要形式、適配的主要模式、適配組合的選擇標(biāo)準(zhǔn)尚有后續(xù)研究的價(jià)值和空間。