非營(yíng)利醫(yī)療組織論文(2)
非營(yíng)利醫(yī)療組織論文
非營(yíng)利醫(yī)療組織論文篇二
民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的困境與突破
摘 要： 鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國(guó)醫(yī)改的重要舉措之一。然而，在吸引社會(huì)資本進(jìn)入非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同時(shí)，還面臨著社會(huì)資本逐利性與非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的沖突。為了實(shí)現(xiàn)逐利性與公益性的共生，應(yīng)引入跨越營(yíng)利與非營(yíng)利二分法的社會(huì)企業(yè)理念，以民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)代替民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保留稅收優(yōu)惠的同時(shí)允許較低的利潤(rùn)分配。據(jù)此，應(yīng)建立患者利益報(bào)告制度、紅利上限制度、資產(chǎn)鎖定制度、多元參與式治理機(jī)制和獨(dú)立規(guī)制機(jī)構(gòu)。
關(guān)鍵詞： 民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu); 民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu); 資本逐利性; 公益性; 社會(huì)企業(yè)
中圖分類號(hào)： R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 1673-9973(2014)03-0023-04
黨的十八屆三中全會(huì)《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會(huì)資金可以多種形式參與公立醫(yī)院改制重組，亦可直接設(shè)立非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)資本家出于慈善與公益之心舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的背景下，社會(huì)資本的逐利性本能卻與非營(yíng)利醫(yī)院的設(shè)立初衷相背。對(duì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)業(yè)的研究，學(xué)界均以營(yíng)利與非營(yíng)利二分法為前提。這種視角無疑具有一定的積極意義，但視角的固化也限制了研究的深入。筆者以超越傳統(tǒng)營(yíng)利與非營(yíng)利二分法的社會(huì)企業(yè)的新視角，提出“民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的概念并對(duì)其進(jìn)行制度設(shè)計(jì)。社會(huì)企業(yè)兼具營(yíng)利與非營(yíng)利的特性，既不是傳統(tǒng)的營(yíng)利性組織，也不是傳統(tǒng)的非營(yíng)利性組織。民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)是介于營(yíng)利與非營(yíng)利之間，利用社會(huì)資本彌補(bǔ)政府力量不足，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公益目標(biāo)的雜合性的社會(huì)企業(yè)。由于民辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在公益性與逐利性的沖突，因此不是本文的研究范圍。本文僅圍繞民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的困境及其突破展開研究。
一、民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策現(xiàn)狀及其面臨的困境
根據(jù)利潤(rùn)是否分配于股東，傳統(tǒng)上把醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指不以營(yíng)利為目的，利潤(rùn)只能用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展，為社會(huì)醫(yī)療服務(wù)之公益而設(shè)立與運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指自主經(jīng)營(yíng)、自主定價(jià)、利潤(rùn)用于投資者回報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。依據(jù)現(xiàn)行法律，社會(huì)資本既可舉辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，亦可舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)須上繳營(yíng)業(yè)稅等各項(xiàng)稅，而非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)則享受免稅政策。我國(guó)是以非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、以營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)體系。
(一)社會(huì)資本進(jìn)入非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策呈愈加開放之勢(shì)
近年來社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的政策可分為三個(gè)階段。第一階段堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)行業(yè)投資主體多元化。2009年衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》指出，要堅(jiān)持投資主體多元化與投資方式多樣化，以非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的辦醫(yī)體制。第二階段明確鼓勵(lì)社會(huì)資本參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。2010年12月《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》明確鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，而新增醫(yī)療衛(wèi)生資源則優(yōu)先考慮社會(huì)資本。[1] 第三階段明確鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2012年5月衛(wèi)生部《關(guān)于社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)的通知》改變之前“社會(huì)資本興辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般定為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的模糊規(guī)定，明確鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2012年8月30日北京市《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)若干政策》更是將社會(huì)資本興辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁。[2]
(二)社會(huì)資本進(jìn)入非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)已成為一種必然選擇
公益性板塊并非政府之專利，社會(huì)資本亦可興辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政投入日益減少而民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求日益多樣的情況下，社會(huì)資本對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入就愈發(fā)重要。“社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域”與“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革”并舉，在社會(huì)資本與國(guó)有資本進(jìn)退之間實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域與資本結(jié)構(gòu)優(yōu)化，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資本充足同時(shí)也成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公共服務(wù)均等化的重要舉措，從而形成多元醫(yī)療公共服務(wù)體制的新格局。由于公辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是為民眾提供公共醫(yī)療服務(wù)的公益機(jī)構(gòu)，僅享免稅之扶持政策而不享受政府財(cái)政補(bǔ)貼，因而面臨資金普遍短缺之困境，有效吸納社會(huì)資本進(jìn)入就成為必然選擇。[3]目前，社會(huì)資本進(jìn)入非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)有兩種途徑：一是參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制，把其轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)資本興辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu);二是直接成立非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(三)社會(huì)資本進(jìn)入非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨資本逐利性的困境
在經(jīng)歷謹(jǐn)慎試水與大膽嘗試之后，市場(chǎng)機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制已極大調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，醫(yī)療服務(wù)主動(dòng)性與服務(wù)意識(shí)也不斷增強(qiáng)。而社會(huì)資本對(duì)兩種進(jìn)入非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的途徑都曾熱情高漲，但現(xiàn)在卻面臨亟待解決的現(xiàn)實(shí)困境。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在法律上受不分配盈余的原則約束，實(shí)踐中卻屢屢出現(xiàn)以非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為殼的逐利行為。換言之，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在享受國(guó)家稅收優(yōu)惠的同時(shí)，趨利性不斷增大而公益性有所偏離。這種趨利性的增強(qiáng)與公益性的減弱集中表現(xiàn)為逐利性與公益性的沖突。這種沖突在社會(huì)資本興辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中尤為明顯。為了有效化解社會(huì)資本興辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)資本逐利性與醫(yī)療服務(wù)公益性沖突的困境，引入“民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)”概念并用社會(huì)企業(yè)理念與制度來改造“民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是一種必然的路徑選擇。
二、民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)是對(duì)民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理念突破
公益性與營(yíng)利性不是非黑即白的關(guān)系而是一種可彼此兼容轉(zhuǎn)化的關(guān)系。它們是社會(huì)資本興辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)之雙底線，醫(yī)療公益性為終極目標(biāo)，而經(jīng)濟(jì)性是為醫(yī)療公益性服務(wù)的次級(jí)目標(biāo)。為解決社會(huì)資本進(jìn)入非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的現(xiàn)實(shí)困境，應(yīng)以“民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的名稱代替“民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，同時(shí)用社會(huì)企業(yè)的理念對(duì)其進(jìn)行改造。如此，社會(huì)資本進(jìn)入非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)后逐利性與公益性的矛盾完全可于作為社會(huì)企業(yè)的“民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)”身上化解。 (一) 逐利性是民辦“非營(yíng)利性”轉(zhuǎn)向“低收益”的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)
根據(jù)目前法律和政策，社會(huì)資本興辦之醫(yī)療機(jī)構(gòu)可分為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩種。其中，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身就以營(yíng)利為目的，并不存在逐利性與公益性沖突問題，而非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻問題嚴(yán)重。隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政支持減少而醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化加強(qiáng)，民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于缺乏約束機(jī)制忽視患者利益而引起公眾對(duì)其公益性之質(zhì)疑。一些民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“非營(yíng)利”之名行“營(yíng)利”之實(shí)致使公益性大打折扣。事實(shí)上，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)都傾向于通過非基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格市場(chǎng)化提升來彌補(bǔ)政策性虧損，因此雖以公益為宗旨卻在享受稅收優(yōu)惠的同時(shí)難遏制資本逐利之天性。這種資本的逐利行為表現(xiàn)為經(jīng)營(yíng)性營(yíng)利行為和剩余分配性營(yíng)利行為。經(jīng)營(yíng)性營(yíng)利行為包括誘導(dǎo)需求、超范圍開展服務(wù)項(xiàng)目、違反醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策、選擇性提供服務(wù)以及醫(yī)療賄賂行為;剩余分配性營(yíng)利行為包括經(jīng)由關(guān)聯(lián)交易轉(zhuǎn)移利潤(rùn)、在職消費(fèi)、發(fā)放獎(jiǎng)金與福利等，實(shí)踐中有地方允許出資人從結(jié)余中取得合理回報(bào)。[4]因此，需要借鑒新的理念反思并重構(gòu)民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在給予社會(huì)投資者以激勵(lì)并吸引社會(huì)資本進(jìn)入的同時(shí)還要切實(shí)保障民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。否則，不但醫(yī)療服務(wù)的公益性受到損害，更會(huì)侵蝕我國(guó)稅基并造成公私待遇的不公。
(二)人類目的復(fù)雜性是民辦“非營(yíng)利性”轉(zhuǎn)向“低收益”的人性基礎(chǔ)
傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有兩種制度變遷，即創(chuàng)設(shè)性制度變遷和遷移性制度變遷，而這兩種路徑各有優(yōu)勢(shì)，因此我們要充分對(duì)其予以借鑒，在制度遷移中進(jìn)行制度創(chuàng)新。換言之，應(yīng)充分借鑒國(guó)外社會(huì)企業(yè)理念、制度并結(jié)合中國(guó)實(shí)際進(jìn)行制度創(chuàng)新。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照現(xiàn)行法律不能營(yíng)利，但是一定限度內(nèi)的利潤(rùn)分配可能更有利于調(diào)動(dòng)投資者的積極性，更有力地促進(jìn)醫(yī)療公益目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也更有利于拓寬資本來源渠道以吸引社會(huì)資本進(jìn)入。目前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)被分為營(yíng)利性與非營(yíng)利性兩類，這種二分法其實(shí)把出資者分成了兩種：一種是純粹以營(yíng)利為目標(biāo)的出資者，其可不考慮公益，只要依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)經(jīng)營(yíng)，就可把醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為營(yíng)利的一個(gè)合法載體，這類出資者被稱為具有商人理念的出資者;一種是以純粹公益為目標(biāo)的出資者，這類出資者不需要任何營(yíng)利與回報(bào)，一切資本都是為公益而服務(wù)，這類出資者被稱為具有慈善理念的出資者。這種非黑即白的劃分忽略了人類目的的復(fù)雜性與雜合性，因?yàn)闊o論從理論還是從實(shí)際考量均存在第三類出資者，這類出資者主要以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公益為目的，但同時(shí)需要較低的回報(bào)來維系投資的積極性與資本的運(yùn)營(yíng)，這類出資者被稱為具有社會(huì)企業(yè)家精神的出資者。
(三)社會(huì)企業(yè)是民辦“非營(yíng)利性”轉(zhuǎn)向“低收益”的理念基礎(chǔ)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)在吸引社會(huì)資本后成為民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社會(huì)企業(yè))是繼民辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的第三種選擇。作為對(duì)營(yíng)利與非營(yíng)利二分法的突破，社會(huì)企業(yè)既不是傳統(tǒng)的營(yíng)利性組織，也不是傳統(tǒng)的非營(yíng)利性組織，而是介乎營(yíng)利與非營(yíng)利之間的雜合性組織。這種組織以實(shí)現(xiàn)社會(huì)公益為企業(yè)目標(biāo)，利用社會(huì)資本彌補(bǔ)政府力量的不足。社會(huì)企業(yè)的社會(huì)性是指產(chǎn)出的社會(huì)性、資本的社會(huì)性和組織的社會(huì)性。社會(huì)企業(yè)的經(jīng)濟(jì)性是指以企業(yè)的形式獲取自我生存和發(fā)展所需的資金并允許有限的利潤(rùn)分配。[5] 社會(huì)企業(yè)的經(jīng)濟(jì)性從屬于社會(huì)性，或者說，經(jīng)濟(jì)性是為社會(huì)性服務(wù)的，為社會(huì)性的滿足提供資金的自我供給。以社會(huì)企業(yè)理念為指導(dǎo)，既能吸引社會(huì)資本投入醫(yī)療服務(wù)業(yè)以彌補(bǔ)公共資本的不足又能確保醫(yī)療服務(wù)的公益性不被扭曲。應(yīng)借鑒國(guó)外社會(huì)企業(yè)最新立法對(duì)社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行理念反思與制度重構(gòu)。作為英美社會(huì)企業(yè)最新立法，英國(guó)社區(qū)利益公司[6]和美國(guó)低收益有限責(zé)任公司[7]均規(guī)定社會(huì)企業(yè)可進(jìn)行利潤(rùn)分配，不過對(duì)其利潤(rùn)施以上限規(guī)定。這種一定限度內(nèi)的盈余分配權(quán)既無損于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)公益性，也有助于利用市場(chǎng)對(duì)出資人的激勵(lì)機(jī)制而吸引社會(huì)資本。更何況，既然社會(huì)資本舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)始終存在逐利性，倒不如干脆承認(rèn)其利潤(rùn)分配權(quán)同時(shí)予以利潤(rùn)上限規(guī)定，把其轉(zhuǎn)變?yōu)槊褶k低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
基于以上思路可知，民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)體現(xiàn)著跨越營(yíng)利與非營(yíng)利的社會(huì)企業(yè)理念。這種理念的引入有助于吸引社會(huì)資本興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，解決資本逐利性與公益性的沖突，形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)性與經(jīng)濟(jì)性的共生機(jī)制。因此，如何借鑒社會(huì)企業(yè)理念對(duì)作為社會(huì)企業(yè)的民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行制度創(chuàng)新則顯得尤為重要。
三、民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)是對(duì)民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度突破
民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的高效率和高效用是醫(yī)療服務(wù)公益性實(shí)現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)保障。唯有逐利性與公益性的兼容與平衡才能形成經(jīng)濟(jì)性與社會(huì)性的共生，這種共生既依賴于制度安排也依賴于監(jiān)管機(jī)制。為保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)公益性，我們不反對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化改革，但反對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)利潤(rùn)的最大化追求。因此，基于社會(huì)企業(yè)基本理念，對(duì)于社會(huì)資本興辦的民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，可以按照以下思路進(jìn)行制度設(shè)計(jì)。
(一)民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行患者利益報(bào)告制度
實(shí)踐中醫(yī)療服務(wù)公益異化，投資者把醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)作賺取利潤(rùn)的工具，把投資者的利潤(rùn)放在首位而把患者的利益放在次位。因此，民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確立患者主體地位和醫(yī)療公益主導(dǎo)地位。就具體措施而言，民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)涉及廣大患者切身利益的重大事項(xiàng)應(yīng)定期向社會(huì)報(bào)告，以促使其行為符合患者利益標(biāo)準(zhǔn)。所謂患者利益標(biāo)準(zhǔn)是指建立一個(gè)以為患者提供優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)醫(yī)療服務(wù)為公益目標(biāo)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。該指標(biāo)是以接診量與治療的有效性為標(biāo)準(zhǔn)，而不是以所開處方的大小為標(biāo)準(zhǔn)。此外，對(duì)是否符合患者利益標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)信息進(jìn)行公開并接受社會(huì)監(jiān)督是確保民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的重要措施。民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者利益報(bào)告包括提供給患者的服務(wù)、付給董事的薪酬、轉(zhuǎn)讓的資產(chǎn)、支付的紅利、與患者和監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行商議所采取的措施以及結(jié)果等。患者利益報(bào)告制度是強(qiáng)制性規(guī)范，必將極大促進(jìn)患者信任及其利益的實(shí)現(xiàn)。當(dāng)然，民眾可能依然擔(dān)心民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為打著社會(huì)利益的“幌子”為個(gè)人謀私利的工具，故而有必要建立紅利上限制度。 (二)民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行紅利上限制度
民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許較低的利潤(rùn)分配，一則為吸引社會(huì)資本投資醫(yī)療服務(wù)業(yè)，二則是對(duì)實(shí)踐中社會(huì)資本舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)非法分配利潤(rùn)行為的合法化。依現(xiàn)行法律，社會(huì)資本興辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能分配利潤(rùn)，實(shí)際上投資方卻有多種手法轉(zhuǎn)移利潤(rùn)，而由于社會(huì)資本的逐利天性，政府很難對(duì)其進(jìn)行有效監(jiān)管。與其任由違法行為持續(xù)存在而無能為力，不如把社會(huì)資本舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)榈褪找驷t(yī)療機(jī)構(gòu)，賦予出資者較低收益的回報(bào)并將其制度化。允許社會(huì)資本舉辦的低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行利潤(rùn)分配，只要不超過法定的紅利上限。具體有三方面紅利限制：每股紅利的最大限制、總紅利分配限制以及剩余紅利結(jié)轉(zhuǎn)年限限制。[8] 此處紅利的有限分配是為了更大程度地實(shí)現(xiàn)公益――通過吸引社會(huì)資本、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我持續(xù)與發(fā)展來保障醫(yī)療公益性的持續(xù)實(shí)現(xiàn)。
(三)民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行資產(chǎn)鎖定制度
民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)可被設(shè)計(jì)為一個(gè)資產(chǎn)鎖定實(shí)體，在其解散時(shí)資產(chǎn)只能分配給一個(gè)慈善機(jī)構(gòu)或者另一個(gè)民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而保證資產(chǎn)始終為醫(yī)療公益服務(wù)。[9] 對(duì)股東進(jìn)行利益分配是為了鼓勵(lì)社會(huì)資本對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行投資，紅利上限制度則為了保證資產(chǎn)和利潤(rùn)服務(wù)于醫(yī)療公益，在逐利與公益之間尋求一種平衡。平衡紅利與醫(yī)療公益的方式就是限制利潤(rùn)的分配以及剩余資產(chǎn)的分配，使絕大多數(shù)資產(chǎn)鎖定于公共利益。故而，應(yīng)摒棄民營(yíng)機(jī)構(gòu)缺乏履行公共責(zé)任動(dòng)力的觀點(diǎn)，社會(huì)資本也愿意為承擔(dān)社會(huì)責(zé)任而長(zhǎng)期接受較低投資回報(bào)率以及解散時(shí)資產(chǎn)鎖定的約束。
(四)民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)施多元治理機(jī)制
如果出資方權(quán)力過大而利益相關(guān)方參與較少，則易導(dǎo)致社會(huì)資本舉辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性保障乏力。故而，應(yīng)借鑒規(guī)制法的相關(guān)理論完善治理方式，增強(qiáng)利益相關(guān)方的參與權(quán)，通過多方參與治理機(jī)制約束社會(huì)資本的逐利性。民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治理結(jié)構(gòu)中，決策機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)均應(yīng)由投資方、醫(yī)護(hù)方、患者、社區(qū)代表、供貨方等代表組成。在多方參與下克服“人治性”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決策才會(huì)形成一種邁向醫(yī)療公益的合力，否則會(huì)嚴(yán)重削弱民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。據(jù)此，應(yīng)由多方主體共同參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)理事會(huì)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)公益性行使監(jiān)督職能。該理事會(huì)組成人員包括出資方代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)方代表、政府監(jiān)管部門代表、醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)務(wù)人員代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在社區(qū)代表和患者代表。建立以患者為中心的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、規(guī)制機(jī)構(gòu)、政府部門、社會(huì)多元參與的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，保障低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展動(dòng)力與公益性。當(dāng)然，內(nèi)部治理之有效性亦有賴于外部規(guī)制制度之建立。
(五)民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行獨(dú)立規(guī)制制度
對(duì)于偏離公益性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏適當(dāng)、合法的外部規(guī)制是導(dǎo)致其公益性缺失而逐利性膨脹的重要原因。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管部門包括民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部、醫(yī)保部、藥品監(jiān)督部、物價(jià)部、工商部和審計(jì)部等，多頭監(jiān)管導(dǎo)致重復(fù)監(jiān)管和交叉執(zhí)法，也導(dǎo)致監(jiān)管推諉。依據(jù)現(xiàn)代規(guī)制法理論，應(yīng)建立獨(dú)立監(jiān)管部門對(duì)低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，既避免監(jiān)管重疊，也防止監(jiān)管真空，有效提高社會(huì)對(duì)低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知度和信任度。該獨(dú)立規(guī)制機(jī)構(gòu)是社會(huì)資本進(jìn)入低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)之初、低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行之時(shí)以及清算之時(shí)的主管機(jī)構(gòu)，也是患者醫(yī)療爭(zhēng)議的解決機(jī)構(gòu)。在解決民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)患糾紛時(shí)，在該獨(dú)立規(guī)制機(jī)構(gòu)之下臨時(shí)或長(zhǎng)設(shè)一個(gè)調(diào)處委員會(huì)并賦予其準(zhǔn)司法權(quán)。醫(yī)療行為具有專業(yè)性而一般監(jiān)管機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)性規(guī)制人員，因此該委員會(huì)成員應(yīng)該從具有五年以上相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的行政衛(wèi)生部門工作人員、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估專家以及群眾代表中擇優(yōu)選取。作為社會(huì)企業(yè)，民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)向獨(dú)立規(guī)制機(jī)構(gòu)提交年度財(cái)務(wù)報(bào)表和年度患者利益報(bào)告，并把這兩個(gè)文件置于公共場(chǎng)所以備公眾查詢。獨(dú)立規(guī)制機(jī)構(gòu)對(duì)其予以審查，如果發(fā)現(xiàn)沒有以患者為主體，或者沒有遵守利潤(rùn)分配上限和資產(chǎn)鎖定制度，則有權(quán)罰款或終止其資質(zhì)。
四、結(jié)論
社會(huì)資本興辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在資本逐利性與醫(yī)療公益性沖突的困境。應(yīng)借鑒社會(huì)企業(yè)理念，以民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)取而代之，從而促成社會(huì)資本逐利性與醫(yī)療服務(wù)公益性的共生。建議在諸如溫州等國(guó)家級(jí)改革城市進(jìn)行自下而上的制度改革試點(diǎn)：一是摒棄社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)之相關(guān)規(guī)定，把“社會(huì)資本興辦之非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，在保留其稅收優(yōu)惠的同時(shí)允許較低程度的利潤(rùn)分配。據(jù)此，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成公立非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)企業(yè)(社會(huì)資本興辦的低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu))之“三足鼎立”格局。二是借鑒國(guó)外社會(huì)企業(yè)制度制定民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)的紅利上限制度、患者利益報(bào)告制度、資產(chǎn)鎖定制度和多元參與式治理機(jī)制。三是依據(jù)現(xiàn)代規(guī)制法的機(jī)構(gòu)設(shè)置理論設(shè)立獨(dú)立規(guī)制機(jī)構(gòu)，對(duì)民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專門規(guī)制，在防止監(jiān)管重疊與真空的同時(shí)提高社會(huì)信任度。
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