醫(yī)療保險的論文文檔
醫(yī)療保險的論文文檔
醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分,完善的醫(yī)療保險制度是現(xiàn)代社會文明的重要標(biāo)志。下文是學(xué)習(xí)啦小編為大家搜集整理的關(guān)于醫(yī)療保險的論文文檔下載的內(nèi)容，歡迎大家閱讀參考!
醫(yī)療保險的論文文檔下載篇1
淺析我國建立醫(yī)療職業(yè)責(zé)任強(qiáng)制保險
一、背景
近年來我國醫(yī)療事故頻發(fā)。中國紅十字會統(tǒng)計(jì)顯示，中國每年醫(yī)療損害事件造成約40萬人非正常死亡，是交通事故致死人數(shù)的4倍。另一方面，伴隨著我國經(jīng)濟(jì)騰飛，人民生活水平大幅提高，物質(zhì)文化生活越發(fā)豐富，人們的價值觀念發(fā)生了改變。人們越來越注重身體健康，醫(yī)療保健需求逐漸增加。同時人們的法律意識和自我保護(hù)意識也越來越強(qiáng)。民眾對醫(yī)療質(zhì)量要求大大提高，但是醫(yī)療相關(guān)事故發(fā)生率卻居高不下，這種矛盾使得民眾對醫(yī)療的不滿與日俱增。當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)緊張到了非常嚴(yán)重的程度，醫(yī)療糾紛事件劇增，甚至暴力襲醫(yī)的事件也屢見不鮮。醫(yī)鬧事件在我國頻頻發(fā)生，2015年1月至5月，僅廣東省醫(yī)鬧事件就有208件。雖然《刑法修正案九》將“醫(yī)鬧”入刑，但是沒有解決醫(yī)患糾紛。嚴(yán)峻的醫(yī)患矛盾和醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險已經(jīng)開始威脅醫(yī)療秩序的正常運(yùn)行。
我國現(xiàn)有的醫(yī)療糾紛處理主要有雙方協(xié)商、申請行政部門調(diào)解和訴訟。但是這幾種處理方式都很難兼顧雙方利益，從糾紛發(fā)生到達(dá)成一致，往往持續(xù)相當(dāng)長的時間，這就給雙方造成巨大的精力和成本消耗。
醫(yī)療責(zé)任保險是職業(yè)責(zé)任保險的一種，指投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在保險期內(nèi)，因醫(yī)療責(zé)任發(fā)生經(jīng)濟(jì)賠償或法律費(fèi)用，保險公司將依照事先約定承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療責(zé)任保險作為分散醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險、緩解醫(yī)患矛盾的一種重要手段，在西方發(fā)達(dá)國家已經(jīng)約有一百多年的歷史，并已取得明顯成效。但我國的醫(yī)療責(zé)任保險市場尚處于起步階段，在實(shí)際操作中存在諸多問題，其作用未得到應(yīng)有的發(fā)揮。
二、我國現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險存在的問題
(一)相關(guān)法律法規(guī)不健全，事故鑒定困難
醫(yī)療責(zé)任保險承擔(dān)的是被保險人依法應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療賠償責(zé)任，而我國醫(yī)療損害賠償法律制度不完善，醫(yī)療責(zé)任性質(zhì)認(rèn)定往往不確定，使保險公司面臨的經(jīng)營風(fēng)險難以控制。醫(yī)療事故、醫(yī)療過失及醫(yī)療意外引起的民事賠償糾紛的責(zé)任性質(zhì)認(rèn)定和區(qū)分十分困難，保險公司對于推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險普及比較謹(jǐn)慎。另外，現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，僅僅對醫(yī)療事故進(jìn)行賠付，但是是否屬于醫(yī)療事故需要相關(guān)部門鑒定。鑒定為醫(yī)療事故的，才能受到保險公司賠付。但是實(shí)際上許多醫(yī)院不愿通過鑒定確認(rèn)醫(yī)療糾紛是否屬于醫(yī)療事故，因?yàn)獒t(yī)療事故會影響醫(yī)生個人的年終考核和評級，也會對醫(yī)院的聲譽(yù)造成損害。所以大部分醫(yī)院更傾向于與患者私了。所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)也大多對于參加醫(yī)療責(zé)任保險持觀望態(tài)度。
(二)缺乏醫(yī)療風(fēng)險數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)資料
非壽險產(chǎn)品都會運(yùn)用精算技術(shù)來進(jìn)行科學(xué)的分析計(jì)算。但我國由于醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展歷史簡短，無論從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度還是保險公司方面都缺乏詳實(shí)的理賠歷史數(shù)據(jù)。沒有豐富的風(fēng)險發(fā)生的數(shù)據(jù)資料積累，無法滿足精算要求，就無法厘定出合理的保險費(fèi)率。此外，即便發(fā)生事故，當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不愿意將事件披露，保險公司難以掌握真實(shí)情況。致使市場上醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品的費(fèi)率厘定還停留在經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率階段，無法像美國醫(yī)療責(zé)任保險機(jī)構(gòu)那樣針對不同的醫(yī)療風(fēng)險情況差異化制定費(fèi)率。這種定價不能反映國內(nèi)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的真實(shí)情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)的不透明，這在一定程度上制約著醫(yī)療責(zé)任保險業(yè)務(wù)的發(fā)展。
(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保率過低，道德風(fēng)險和逆向選擇嚴(yán)重
一般來說，同類型的風(fēng)險單位參保越多，越能減少及分散保險公司本身的風(fēng)險?？墒俏覈壳暗尼t(yī)療責(zé)任保險參保率往往只有7%-8%，參保率低，收到的保險費(fèi)總額就少，不僅風(fēng)險不易分散，當(dāng)出現(xiàn)大額醫(yī)療賠償時也很難賠付。而愿意參保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及參保的科室往往風(fēng)險巨大，投保的逆向選擇現(xiàn)象嚴(yán)重，這就違背了保險的“大數(shù)定律”，使保險公司的運(yùn)營風(fēng)險大幅增加。保險公司為了自身經(jīng)營不得不將最高賠付限額設(shè)定得很低，限制了醫(yī)療責(zé)任保險轉(zhuǎn)移和分散風(fēng)險的作用，這使得醫(yī)院也不愿意花錢購買保險。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往不主動報告，個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生甚至利用醫(yī)療責(zé)任保險騙取賠款，這樣不利于醫(yī)療責(zé)任保險的進(jìn)一步發(fā)展。
(四)在我國當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)療責(zé)任保險很難在實(shí)質(zhì)上緩解醫(yī)療責(zé)任糾紛
一旦出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，患者家屬往往采取暴力手段如封堵醫(yī)院、打砸醫(yī)院設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員等“醫(yī)鬧”方式來威脅相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu);醫(yī)院面對現(xiàn)實(shí)威脅往往被迫就范;政府出于維護(hù)社會穩(wěn)定的考慮也往往會要求醫(yī)院滿足患者及其家屬的需要，涉事多方都不愿走法律途徑來解決問題。在這種復(fù)雜的情況下即使政府相關(guān)部門也很難有所作為，那么保險公司的介入調(diào)解能否解決問題就要打個問號了。
三、建立醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險制度
現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險制度存在諸多問題，可以考慮在全國范圍建立醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險制度。
(一)醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險是一種政策保險
政策保險是國家為了促進(jìn)個別產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，運(yùn)用政策支持或財(cái)政補(bǔ)貼等手段對該領(lǐng)域的危險保險給予保護(hù)或扶持的一類特殊類型的保險業(yè)務(wù)。政策保險不同于商業(yè)保險和社會保險，不受《保險法》制約，也不受社會保險法規(guī)政策規(guī)范，而是由另行制訂的專門政策法規(guī)來規(guī)范。針對醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險專門制定相關(guān)法律，就能彌補(bǔ)醫(yī)療責(zé)任領(lǐng)域法律法規(guī)不健全的問題。將醫(yī)療職業(yè)保險確立為政策性強(qiáng)制保險，制訂專門的政策規(guī)范，針對性建立獨(dú)立的醫(yī)療責(zé)任鑒定機(jī)構(gòu)，明確醫(yī)療糾紛中的事故責(zé)任，將糾紛雙方可以通過法律途徑更好的對自身利益進(jìn)行訴求。
(二)強(qiáng)制投保保證投保率，風(fēng)險分散作用得到有效發(fā)揮
其他強(qiáng)制保險如交強(qiáng)險，買到車就必須購買，所以交通事故造成的損失能在更廣的范圍進(jìn)行分擔(dān)。建立醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險制度就是要達(dá)到類似的目標(biāo)，立法強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須投保。只要投保數(shù)量夠多，大數(shù)定律就能發(fā)揮總用，風(fēng)險轉(zhuǎn)移和分?jǐn)偩透佑行?，保險公司的經(jīng)營也會更加穩(wěn)健。保險公司就可以適當(dāng)提高賠付限額，更好的將醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移。
同時參保醫(yī)院夠多，投保費(fèi)用在更廣的范圍得以分?jǐn)偅鹿侍幚沓杀疽矔档?。這就形成規(guī)模效應(yīng)，費(fèi)率必然會大幅下降。在精算技術(shù)上也可以依托大量樣本，通過不斷積累數(shù)據(jù)可以更好的制定保險費(fèi)率費(fèi)率。隨著費(fèi)率制定越發(fā)精細(xì)化，對不同醫(yī)療就夠、不同科室乃至不同個人的差異化定價也會逐漸成熟，讓風(fēng)險和保費(fèi)相關(guān)就能在一定程度上減少逆向選擇的發(fā)生。
(三)政府主導(dǎo)的醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險在解決醫(yī)療糾紛上具有一定的優(yōu)勢的
首先，在我國的現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，政府及相關(guān)部門的相對強(qiáng)勢，相比商業(yè)保險公司可以對一些無理取鬧的“醫(yī)鬧”行為起到一定的威懾或化解作用。其次，政府可以給予財(cái)政支持，如對相關(guān)保險公司的醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險業(yè)務(wù)進(jìn)行稅收減免、財(cái)政補(bǔ)貼，也可以直接出錢購買保險或者與醫(yī)院共同承擔(dān)保費(fèi)，由政府來推廣是最容易的。最后，從緩解醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)療秩序的角度看，實(shí)行強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險有一定優(yōu)勢，只要在政府的主導(dǎo)下將醫(yī)患雙方矛盾納入設(shè)立好的框架之內(nèi)，賠付及時到位，就能更有效地處理醫(yī)患糾紛。
醫(yī)療保險的論文文檔下載篇2
淺談醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店的監(jiān)督問題
醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店是我國醫(yī)療保險體制改革中出現(xiàn)的新生事物，其初衷是促進(jìn)醫(yī)院藥房和定點(diǎn)藥店之間的競爭，以改善藥學(xué)服務(wù)，合理降低藥價各地參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，紛紛加大對定點(diǎn)藥店的監(jiān)管力度，提高定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入制度的同時，在后期的經(jīng)營管理中采取定期不定期檢查相結(jié)合、醫(yī)療費(fèi)審核與現(xiàn)場檢查相結(jié)合、日常檢查與受理舉報相結(jié)合等方式對這些定點(diǎn)藥店進(jìn)行考核。
這些監(jiān)督管理?xiàng)l例的進(jìn)一步實(shí)施促進(jìn)了醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店的經(jīng)營管理規(guī)范化，其中就包括對醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的營業(yè)員或廠方的資格;對柜臺處方藥、非處方藥、外用藥、內(nèi)服藥的擺放;醫(yī)療保險藥品備藥率;醫(yī)保消費(fèi)的上下限額度;醫(yī)保藥品的促銷行為等都成為定點(diǎn)藥店被監(jiān)督的對象。雖然我國在對這些醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店的監(jiān)督管理?xiàng)l例上進(jìn)一步細(xì)化深入，但由于監(jiān)管機(jī)制上的欠缺使得定點(diǎn)藥店依然存在些許騙?；蜻`規(guī)現(xiàn)象。2009年7～12月間，深圳中聯(lián)大藥房作為醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店，其在經(jīng)營過程中醫(yī)藥換藥、不核驗(yàn)社?？?、以藥物大肆促銷、不如實(shí)將信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)等違規(guī)手段騙取社保基金，共計(jì)1733621元，給整個醫(yī)療保險體系造成極大的惡劣影響，進(jìn)一步拷問了我國定點(diǎn)藥店的監(jiān)督管理體制。
一、定點(diǎn)藥店監(jiān)督管理的現(xiàn)狀
(一)準(zhǔn)入制度管理
我國對醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入制度管理分為申請和批準(zhǔn)兩個階段，提供申請的藥店在經(jīng)營面積、年?duì)I業(yè)額、社會反響、開業(yè)時間、營業(yè)范圍和營業(yè)人員上都有相應(yīng)的要求，比如江蘇省所以規(guī)定的定點(diǎn)藥店年?duì)I業(yè)額不得少于20萬、至少1名執(zhí)業(yè)藥師，在學(xué)歷與資格上有明確的考核制度;醫(yī)保單位根據(jù)各地的醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店分布進(jìn)行考核，考核分?jǐn)?shù)較高者優(yōu)先布局。但現(xiàn)實(shí)情況卻反映了準(zhǔn)入制度在執(zhí)行上的欠缺，很多地方在方圓一百米以內(nèi)有好幾家定點(diǎn)藥店，且有些營業(yè)面積只有三四十平米，既加劇了醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店的惡性競爭，又影響了醫(yī)保人員的購藥體驗(yàn)，這充分反映了我國定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入監(jiān)督管理制度存在執(zhí)行不實(shí)、審批不嚴(yán)格的現(xiàn)狀。
(二)監(jiān)督檢查頻率
在本論文的研究過程中，通過對部分醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店在一定時期內(nèi)的被監(jiān)督檢查次數(shù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，地區(qū)與地區(qū)之間的定點(diǎn)藥店被監(jiān)督檢查次數(shù)存在較大的差別，與政府物價監(jiān)管部門或醫(yī)保單位較近的定點(diǎn)藥店被檢查的頻率較高，這也是因?yàn)楸O(jiān)督檢查較為方便的原因，而距離較遠(yuǎn)的定點(diǎn)藥店頗有山高皇帝遠(yuǎn)的意味，被檢查的頻率通常是一季度一次。同時由于社會參保人員越來越多，醫(yī)療保險的形勢也發(fā)展為職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、農(nóng)村醫(yī)療保險等多種形式，造成定點(diǎn)藥店的數(shù)量越來越多，使得相關(guān)管理部門檢查的難度加大，從而造成對定點(diǎn)藥店的監(jiān)督檢查頻率越來越高。
(三)網(wǎng)絡(luò)信息監(jiān)督
現(xiàn)如今我國醫(yī)保中心對醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店存在藥價實(shí)施監(jiān)督的價值，通過系統(tǒng)的信息化建設(shè)以統(tǒng)一確保藥品的銷售價格不能超過最高限價，而醫(yī)保中心的物價信息監(jiān)督管理系統(tǒng)一般會根據(jù)國家發(fā)改委定期公布的最高限價文件進(jìn)行錄入補(bǔ)充，如果定點(diǎn)藥店上傳價格超過最高限價則無法使用藥店信息系統(tǒng)，這種做法是為了保護(hù)參保人對藥物購買的過程中不至于在價格上受到欺騙，因?yàn)槭褂冕t(yī)?？ㄏM(fèi)的群眾對價格的重視心理比較弱，容易使定點(diǎn)藥店在經(jīng)營過程中違規(guī)操作的可能。但隨著定點(diǎn)藥店的數(shù)量規(guī)模越來越大，需要的監(jiān)督管理信息系統(tǒng)建設(shè)也越來越多，這也對物價部門與醫(yī)保單位的監(jiān)督管理提出了新的挑戰(zhàn)。
二、完善醫(yī)保定點(diǎn)藥店監(jiān)管的措施分析
我們國家的大部分地區(qū)雖然制定了相應(yīng)的定點(diǎn)藥店監(jiān)督管理辦法，但在執(zhí)行的過程中效果甚微，這也使得監(jiān)管條例僅僅停留在表面上，還無法在實(shí)際市場中產(chǎn)生效果，這需要政府物價部門和醫(yī)保單位進(jìn)行更深入的監(jiān)管體制改革與更強(qiáng)的監(jiān)管力度嘗試，以適應(yīng)對定點(diǎn)藥店的監(jiān)管需求。
(一)完善定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入與考核制度
鑒于有些地區(qū)對定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入審查不夠嚴(yán)格，造成市場混亂，有必要對地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)藥店進(jìn)行重新審核，對一些不符合規(guī)定的定點(diǎn)藥店取消其原有資格，這樣做一方面能夠減少定點(diǎn)藥店的數(shù)量，便于管理;另一方面有利于緩減定點(diǎn)藥店之間的過度競爭，同時對定點(diǎn)藥店的監(jiān)督考核進(jìn)行創(chuàng)新，對銷量突增或較大的藥店進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督，以防其在價格與經(jīng)營上違背醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店的管理規(guī)定，比如太高的藥物價格或者以藥物易物、過分通過物質(zhì)獎勵促銷等，違反者進(jìn)行評級下降、限期整改或付款的處理措施，嚴(yán)重的甚至取消醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店經(jīng)營資格。
(二)規(guī)范監(jiān)管程序及完善信息系統(tǒng)
根據(jù)地區(qū)特定的定點(diǎn)藥店配備一定數(shù)額的監(jiān)督管理人員，專人監(jiān)督特定區(qū)域，同時形成負(fù)責(zé)制。對于監(jiān)督信息系統(tǒng)強(qiáng)制實(shí)行條形碼自動錄入模式，減少操作流程上的手工輸入，建立完備的醫(yī)療保險藥品信息庫，包括藥品種類以及相應(yīng)的價格，對于參保人員的信息也應(yīng)在信息系統(tǒng)中詳細(xì)記錄，規(guī)定各種藥物購買的頻率及數(shù)額，嚴(yán)禁超出規(guī)定數(shù)額的購買行為。
(三)發(fā)動社會監(jiān)督的作用
在政府部門適當(dāng)加大對定點(diǎn)藥店監(jiān)督頻率的同時，也需要采取適當(dāng)?shù)陌翟L模式，可以發(fā)動社會群眾對周圍的定點(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)置舉報獎勵制度，呼吁社會公眾和媒體共同對醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店的監(jiān)督行為。通過全方位的監(jiān)督架構(gòu)來確保定點(diǎn)藥店的規(guī)范經(jīng)驗(yàn)，使醫(yī)保人員得到更好的醫(yī)療服務(wù)。
三、總結(jié)
我國的社會醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店的監(jiān)督工作隨著科技水平和人民群眾對就醫(yī)服務(wù)意識的提高，監(jiān)督問題也呈現(xiàn)逐步解決的狀態(tài)，但所遺留的如何解決監(jiān)管部門的執(zhí)行力以及定點(diǎn)藥店的知法守法行為需要我國政府進(jìn)行不斷的改革嘗試，在科學(xué)技術(shù)手段的引領(lǐng)下，合理安排專業(yè)監(jiān)督人員，規(guī)范監(jiān)督程序，加強(qiáng)自身能力建設(shè)，確保基本醫(yī)療保險體系的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，使市場上存在的醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店能真正發(fā)揮豐富醫(yī)保人員看病買藥途徑的作用。