潰瘍怎么形成的潰瘍的治療方法(2)
潰瘍怎么形成的潰瘍的治療方法
潰瘍的治療方案
治療目的在于消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復發(fā)和避免并發(fā)癥。消化性潰瘍在不同的患者病因不盡相同，發(fā)病機制亦各異，所以對每一例應分析其可能涉及的致病因素及病理生理，給以適當?shù)奶幚怼?/p>
一、一般治療生活要有規(guī)律，工作宜勞逸結合，要避免過度勞累和精神緊張，如有焦慮不安，應予開導，必要時可給鎮(zhèn)靜藥。原則上需強調進餐要定時，避免辛辣、過咸食物及濃茶、咖啡等飲料。牛乳和豆醬雖能一時稀釋胃酸，但其所含鈣和蛋白質能刺激胃酸分泌，故不宜過飲。如有煙酒嗜好而確認與潰瘍的發(fā)病有關者，應即戒除。服用NSAID者，應盡可能停服;即使患者未服此類藥物，亦應告誡其今后慎用。
二、藥物治療70年代以前本病的治療主要依賴抗酸藥和抗膽堿藥，H2RA的問世在治療上引起第一次變革;根除Hp是治療上的重大里程碑。
(一)根除Hp治療根除Hp可使大多數(shù)Hp相關性潰瘍患者完全達到治療目的。國際已對Hp相關性潰瘍的處理達成共識，即不論潰瘍初發(fā)或復發(fā)，不論活動或靜止，不論有無并發(fā)癥史，均應抗Hp治療。
1、根除Hp的治療方案由于大多數(shù)抗菌藥物在腸內低pH環(huán)境中活性降低和不能穿透粘液層到達細菌，因此Hp感染不易根除。迄今為止，尚無單一藥物能有效根除Hp，因而發(fā)展了將抑制胃酸分泌藥、抗菌藥物或起協(xié)同作用的膠體鉍劑聯(lián)合應用的治療方案。根除Hp的治療方案大體上可分為質子泵抑制劑(PPI)為基礎和膠體鉍劑為基礎的兩大類。一種PPI或一種膠體鉍劑加上克拉霉素(甲紅霉素)、阿莫西林(或四環(huán)素)、甲硝唑(或替硝唑)3種抗菌藥物中的2種，組成三聯(lián)療法。Hp菌株對甲硝唑耐藥率正在迅速上升。呋喃唑酮抗Hp作用強，Hp不易產(chǎn)生耐藥性，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，劑量為200mg/d，分兩次服?？捎肏2RA替代PPI，以降低費用，但療效亦有所降低。初次治療失敗者，可用PPI、膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物的四聯(lián)療法。
2、根除Hp治療結束后是否需繼續(xù)抗?jié)冎委煂Υ松形唇y(tǒng)一。治療方案療效高而潰瘍面積又不很大時，單一抗Hp治療1-2周就可使活動性潰瘍有效愈合。若根除Hp方案療效稍低、潰瘍面積較大、抗Hp治療結束時患者癥狀未緩解或近期有出血等并發(fā)癥史，應考慮在抗Hp治療結束后繼續(xù)用抑制胃酸分泌藥治療2-4周。
3、抗Hp治療后復查抗Hp治療后，確定Hp是否根除的試驗應在治療完成后不少于4周時進行。接受高效抗Hp方案(根除率≥90%)治療的大多數(shù)DU患者無必要進行證實Hp根除的試驗。難治性潰瘍或有并發(fā)癥史的DU，應確立Hp是否根除。因GU有潛在惡變的危險，原則上應在治療后適當時間作胃鏡和Hp復查。對經(jīng)過適當治療仍有頑固消化不良癥狀的患者，亦應確立Hp是否根除。
(二)抑制胃酸分泌藥治療潰瘍的愈合特別是DU的愈合與抗酸治療強度和時間成正比。堿性抗酸藥(如氫氧化鋁、氫氧化鎂及其復方制劑)中和胃酸(兼有一定細胞保護作用)，對緩解樣疼痛癥狀有較好效果，但要促使?jié)冇蟿t需大劑量多次服用才能奏效。多次服藥的不便和長期服用大劑量抗酸藥物可能帶來的不良反應限制了其應用。目前已很少單一應用抗酸藥來治療潰瘍，可作為加強止痛的輔助治療。抗膽堿藥哌侖西平(哌吡氮平)和促胃液素受體拮抗劑丙谷胺治療潰瘍療效不夠理想，已很少用于治療潰瘍。目前臨床上常用的抑制胃酸分泌藥有H2RA和PPI兩大類。PPI作用于壁細胞胃酸分泌終末步驟中的關鍵酶--H+-K+-ATP酶生成時，壁細胞才恢復泌酸功能。因此PPI抑制胃酸分泌作用比H2RA更強，且作用持久。目前至少有四種PPI已用于臨床，分別為奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑和拉貝拉唑。一般劑量為奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、潘托拉唑40mg和拉貝拉唑10mg，每天一次口服;根除Hp治療時劑量需加倍。
(三)保護胃粘膜治療胃粘膜保護劑主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物米索前列醇。這些藥物治療4-8周的潰瘍愈合率與H2RA相似。硫糖鋁抗?jié)冏饔玫臋C制主要與其粘附覆蓋作潰瘍面上阻止為散和胃蛋白酶繼續(xù)侵襲潰瘍面、促進內源性前列腺素合成和刺激表皮生長因子分泌等有關。硫糖鋁不良反應少，便秘是其主要不良反應。枸櫞酸鉍鉀除了具有硫糖鋁類似的作用機制外，尚有較強的抗Hp作用。短期服用枸櫞酸鉍鉀除了舌苔發(fā)黑外，很少出現(xiàn)不良反應;為避免鉍在體內過量積蓄，不宜連續(xù)長期服用。米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指腸粘膜粘液/碳酸氫鹽分泌和增加粘膜血流的作用。腹瀉是其主要不良反應，因可引起子宮收縮，孕婦忌服。
(四)NSAID潰瘍的治療和預防對NSAID相關性潰瘍，應盡可能暫?；驕p少NSAID劑量，并檢測Hp感染和進行根除治療。用PPI治療，GU或DU的愈合可能不受或較少受到繼續(xù)服用NSAID的影響，故當未能中止NSAID治療時，應選用PPI進行治療。既往有消化性潰瘍病史或有嚴重疾病、高齡等因素對潰瘍及其并發(fā)不能承受者，可預防性地同時服用抗消化性潰瘍病藥。米索前列醇可預防NSAID誘發(fā)的GU和DU。PPI亦能起到預防作用，但標準劑量的H2RA則否。
(五)潰瘍復發(fā)的預防Hp感染、服用NSAID、吸煙等是影響潰瘍復發(fā)的可除去的危險因素，應盡量除去;潰瘍復發(fā)頻繁時，不要忘記排除促胃液素瘤。由于極大多數(shù)消化性潰瘍是Hp相關性潰瘍，而Hp真正根除后，潰瘍的復發(fā)率可顯著降低，因此確定有無Hp感染非常重要。需要指出的是，Hp感染"根除"后，或初次檢測陰性者，仍有陽性可能。出現(xiàn)這種情況大多是由于檢測當時未排除干擾因素，Hp暫時受到抑制而未能檢出，或由于檢測方面不夠可靠。Hp真正根除后成人的再感染率很低，約為每年1%-3%。在根除Hp治療中，由于耐藥菌株藥物不良反應、患者依從性差等因素，在一個甚至兩個療程治療后仍有部分患者的Hp未能得到根除。有并發(fā)癥的潰瘍和難治性潰瘍容易復發(fā)，高齡或伴有嚴重疾病者對潰瘍及其并發(fā)癥不能承受，這些都是預防復發(fā)的重點對象。維持治療曾是預防潰瘍復發(fā)的主要措施，但與根除Hp治療相比，維持治療需沉淀服藥，停藥后潰瘍仍會復發(fā)，療效也不如前者，因此需對維持治療的地位作重新評價。由于存在Hp陰性潰瘍、根除Hp后仍有少部分潰瘍會復發(fā)、目前根除治療方案的療效尚難達到百分之百以及Hp根除后仍有一定再感染率等原因，維持治療仍有一定地位。實際上，根除Hp治療與維持治療互補，才能最有效地減少潰瘍復發(fā)和并發(fā)癥。維持治療一般多用H2RA體拮抗劑，常用方案為標準劑量半量睡前頓服，也可用奧美拉唑10mg/d或20mg每周2-3次口服進行維持治療。維持治療的時間長短，需根據(jù)具體情況決定，短者3-6個月，長者1-2年，甚至更長時間。
三、消化性潰瘍治療的策略對胃鏡或X線檢查診斷明確的DU或GU，首先要區(qū)分Hp陽性還是陰性。如果陽性，則應首先抗Hp治療，必要時在抗Hp治療結束后再給予2-4周抑制胃酸分泌治療。對Hp陰性的潰瘍包括NSAID相關性潰瘍，可按過去的常規(guī)治療，即服任何一種H2RA或PPI，DU療程為4-6周，GU為6-8周。也可用粘膜保護劑替代抑制胃酸分泌藥治療GU。至于是否進行維持治療，應根據(jù)潰瘍復發(fā)聘禮、患者年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴重疾病、潰瘍并發(fā)癥史等危險因素的有無，綜合考慮后作出決定。至于外科治療，由于內科治療的進展，僅限少數(shù)有并發(fā)癥者。手術適應證為：①大量出血經(jīng)內科緊急處理無效時;②急性穿孔;③瘢痕性幽門梗阻;④內科治療無效的頑固性潰瘍;⑤胃潰瘍疑有癌變。
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