2017年遼寧醫(yī)保新政策
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2017年遼寧醫(yī)保新政策
變化一：農(nóng)民工納入基本醫(yī)保
根據(jù)《意見》，新的制度將覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，《意見》明確要求農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
《意見》提出，遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。其中，《意見》明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。
變化二：適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重
對于整合兩項(xiàng)醫(yī)保制度后，統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資問題，《意見》提出，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重?！兑庖姟窂?qiáng)調(diào)，各統(tǒng)籌地區(qū)要于今年12月底前出臺具體實(shí)施方案。
遼寧“城居保”政府補(bǔ)助380元/年
國務(wù)院印發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》明確指出“政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右”。達(dá)內(nèi)記者了解到，我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助已提至380元/年，報(bào)銷比例在70%-75%之間。
目前全國已有上海、天津、山東、重慶等至少八個(gè)省市出臺了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，遼寧目前還沒有具體的“并軌”的方案，需待國家出臺有關(guān)政策后才會啟動并執(zhí)行。屆時(shí)，遼寧將有2687萬人受益，并在2016年1月1日起執(zhí)行。據(jù)了解，城居醫(yī)保和新農(nóng)合在參保人員、待遇、基金管理等方面都存在差異。實(shí)現(xiàn)“并軌”后，不僅兩者在定點(diǎn)醫(yī)院范圍、用藥藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施目錄等方面可以實(shí)現(xiàn)資源共享，而且對參保人來說，門診病種有望增多，結(jié)算也將快捷省事。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)漲到380元
今年，沈陽城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高了60元，達(dá)到380元。這是自2007年建立居民醫(yī)保制度以來，各次調(diào)整中幅度最大的一次，約140余萬居民受益。據(jù)統(tǒng)計(jì)，沈陽市連續(xù)多次提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，起初政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)只有40元，后來提高到80元、120元，之后又提到了200元、240元、280元，提高到320元。今年，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高了60元，達(dá)到380元，漲幅也比去年增加了20元。目前，沈陽市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面已達(dá)95%以上。與最初的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)40元相比，漲幅接近9倍。
低保邊緣戶人員個(gè)人繳納部分減為32元
與政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的成倍提高相比，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并沒有增多。低保邊緣戶人員個(gè)人繳納部分也比之前減少。比如，在校大學(xué)生、中小學(xué)生及其他未成年人中，屬于低保邊緣戶人員，以往個(gè)人需要繳納80元，今年調(diào)整后，個(gè)人繳納僅為32元。降低原因是政府幫這類人群繳付了60%，以此減輕了該群體的參保壓力。新調(diào)整的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將自今年9月1日起開始執(zhí)行，政府補(bǔ)助的新標(biāo)準(zhǔn)從今年1月1日起開始執(zhí)行。
年度累計(jì)超過1.6萬元由大病保險(xiǎn)按50%—85%支付
沈陽市已確定在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的年度累計(jì)負(fù)擔(dān)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過1.6萬元以上及超過居民醫(yī)保最高支付限額后的費(fèi)用，按50%—85%的比例由大病保險(xiǎn)支付。按照《城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，大病保險(xiǎn)將按醫(yī)院等級、個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)檔及相應(yīng)遞增比例進(jìn)行補(bǔ)償。
截至目前，已有天津、青海、山東、重慶、廣東、寧夏、浙江等七個(gè)省份完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整合，并建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，此外，新疆建設(shè)兵團(tuán)也實(shí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
除了上述省份，部分縣市也展開城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的實(shí)踐。江西省南昌市將從2016年1月1日起基本實(shí)行“保障范圍和項(xiàng)目統(tǒng)一、籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。新疆烏魯木齊市、四川省宜賓市、江蘇省南通市等地的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合并軌也將于2016年1月1日起全面運(yùn)行。
據(jù)了解，制度并軌后，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等，均可參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的管理部門、籌資標(biāo)準(zhǔn)和信息系統(tǒng)。
新農(nóng)合基金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹?/p>
從執(zhí)行上看，在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的地區(qū)，絕大部分是由人力資源和社會保障部門管理和經(jīng)辦，但也有并軌到新農(nóng)合系統(tǒng)的地區(qū)，如安徽省界首市、寧國市。
根據(jù)人社部的最新統(tǒng)計(jì)，目前我國三項(xiàng)基本醫(yī)保制度(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合)覆蓋人數(shù)已經(jīng)超過13億人。
隨著全民醫(yī)保體系基本形成，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體制也被確定為既定方向。2013年3月召開的第十二屆全國人民代表大會第一次會議審議通過的國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案曾提出，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的職責(zé)要整合為由一個(gè)部門承擔(dān)，并明確整合工作要在當(dāng)年的6月底前完成。
2017年遼寧省異地就醫(yī)報(bào)銷最新政策
2015年12月30日，在省政協(xié)第十一屆十三次常務(wù)委員會議上，省政府相關(guān)負(fù)責(zé)人通報(bào)了省政府關(guān)于省政協(xié)提案和省政協(xié)會議建議的辦理情況。針對社會各界十分關(guān)心的異地就醫(yī)結(jié)算問題，省政府組織相關(guān)部門進(jìn)行了調(diào)研論證，在沈陽、撫順、錦州、鐵嶺、盤錦等5市開展試點(diǎn)。
目前，試點(diǎn)工作結(jié)束，省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺搭建完畢，2016年春節(jié)前將有沈陽、大連、撫順、錦州、鐵嶺、盤錦、本溪、營口、遼陽等9個(gè)市納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。
異地就醫(yī) 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算十幾秒就搞定
沈陽、撫順、錦州、鐵嶺、盤錦成為首批試點(diǎn)市，服務(wù)對象為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員、在職職工長期異地工作人員等異地居住人員，異地住院結(jié)算時(shí)，醫(yī)?？梢灾苯訄?bào)銷，自己只承擔(dān)自己應(yīng)付的部分。
遼寧省人力資源和社會保障廳醫(yī)保處處長劉紅濤告訴記者：“辦理者只需向參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，再到居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案就可以了。 ”記者了解到，這種申請是終身有效。
已經(jīng)辦理審批備案的異地居住人員拿著社會保障卡和居住地醫(yī)保手冊，在居住地異地結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，結(jié)算時(shí)按居住地的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，患者只需支付應(yīng)個(gè)人承擔(dān)的那部分費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
患者在醫(yī)院結(jié)算時(shí)手續(xù)也不麻煩，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院信息科高級工程師高軼測算了一下，從上傳費(fèi)用明細(xì)、預(yù)結(jié)算到打印發(fā)票，整個(gè)流程下來也就十幾秒的時(shí)間。
醫(yī)患信息報(bào)銷結(jié)算過程全聯(lián)網(wǎng)
只需把社會保障卡一插，十多秒就辦結(jié)了異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)。其實(shí)，支撐起這個(gè)終端的是一個(gè)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、四通八達(dá)的“高速路網(wǎng)”。
看似簡單的異地就醫(yī)持卡結(jié)算，實(shí)則是醫(yī)保管理中的一個(gè)大難題。既有各市醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的不同，又有各市結(jié)算平臺的應(yīng)用技術(shù)差異，無法實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。想從根本上解決這些問題，就得從政策設(shè)計(jì)和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)兩個(gè)方面同時(shí)入手。
經(jīng)過多方研究論證，我省決定執(zhí)行居住地醫(yī)保目錄、實(shí)施參保地報(bào)銷政策、按照居住地醫(yī)保結(jié)算、省級平臺清算的管理辦法，實(shí)現(xiàn)異地居住人員持卡就醫(yī)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。省平臺還設(shè)計(jì)了藥品、診療、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的“目錄”，以解決因各地政策差異和代碼不統(tǒng)一而造成的信息傳輸障礙。
此外，異地居住人員所享受的大額及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇將在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)算完畢后進(jìn)入理賠程序，所報(bào)銷費(fèi)用匯入本人社會保障卡的金融賬戶中。
異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算擴(kuò)至9個(gè)城市
在沈陽等5市的異地居住人員走上就醫(yī)“高速路”時(shí)，其他市的異地居住人員也有望早些享受這種快捷。
省人社廳已經(jīng)開始擴(kuò)建異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的高速路網(wǎng)，將新增大連、本溪、營口、遼陽4市。目前，大連、本溪正在進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)測試。
在擴(kuò)面的同時(shí)，加強(qiáng)全省醫(yī)保信息化和經(jīng)辦能力建設(shè)是重點(diǎn)。目前，全省正在逐步統(tǒng)一“三個(gè)目錄”的信息代碼，縮小各統(tǒng)籌地區(qū)待遇政策差異，為全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算掃清制度壁壘。
2017年遼寧省醫(yī)保報(bào)銷比例及流程
其報(bào)銷是按比例進(jìn)行的，一般為70%左右。其報(bào)銷的比例和多少跟自己的檢查和用藥情況，醫(yī)療等級等因素有關(guān)。舉個(gè)例子就比較清晰了，A類藥品可以享受全報(bào)，C類就需要全部自負(fù)費(fèi)用。
某人用掉醫(yī)藥費(fèi)總計(jì)15000元，而報(bào)銷公式是這樣的：(15000-500《起付線》-自費(fèi)藥)*70%，如果說自費(fèi)藥占據(jù)很大比例，其報(bào)銷下來是沒有多少金額的。
另外需要到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，這點(diǎn)很重要./>/>問題補(bǔ)充：企業(yè)還每年給交了一份叫大額險(xiǎn)的保險(xiǎn)，一年只交12元錢，這個(gè)險(xiǎn)對醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷是如何規(guī)定的?/>顧名思義簡單講，就是針對重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用支出的報(bào)銷，比如腫瘤，燒傷等情況，就可以享受相關(guān)報(bào)銷待遇。當(dāng)然以上兩者都有限額要求，一般根據(jù)當(dāng)?shù)厣缙焦べY，生活水平而定金額的。
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