醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)可行性研究論文

醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)可行性研究論文

　　績(jī)效審計(jì)是指由國(guó)家審計(jì)機(jī)關(guān)對(duì)政府及其各隸屬部門的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性、效率性、效果性及資金使用效益進(jìn)行的審計(jì)。這個(gè)定義突出了績(jī)效審計(jì)是以3E為核心的，即經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性?？?jī)效審計(jì)從它的產(chǎn)生發(fā)展到現(xiàn)在已有四五十年歷史，且發(fā)展勢(shì)頭迅猛，已經(jīng)成為衡量一個(gè)國(guó)家的政府審計(jì)是否走向現(xiàn)代化的標(biāo)志之一。以下是學(xué)習(xí)啦小編今天為大家精心準(zhǔn)備的：醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)可行性研究相關(guān)論文。內(nèi)容僅供參考，歡迎閱讀!

　　醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)可行性研究全文如下：

　　醫(yī)療保險(xiǎn)的償付是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，結(jié)算方法的好壞直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力。現(xiàn)階段，各地醫(yī)院限額收治醫(yī)保病人、分解住院等現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，突出體現(xiàn)了現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算模式與高速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用之間的矛盾。在我國(guó)，醫(yī)?；饘徲?jì)日趨完善，可是對(duì)醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)的關(guān)注度不高，因此，為了全國(guó)社會(huì)保障體系的完善，真正解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題，國(guó)家審計(jì)需要轉(zhuǎn)換審計(jì)思路，開(kāi)展醫(yī)保基金結(jié)算績(jī)效審計(jì)。

　　一、醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)可行性分析

　　(一)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算模式

　　為了尋求一種既公平合理又具有較好績(jī)效和效益的結(jié)算方式，國(guó)內(nèi)各地區(qū)探索了多種多樣的費(fèi)用結(jié)算辦法和制度，也形成了各自特色。從近幾年我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革運(yùn)行情況看，全國(guó)許多城市選擇的結(jié)算模式主要有五種，各種結(jié)算模式也有著各自的特點(diǎn)。

　　1、總額預(yù)付模式

　　醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、服務(wù)人口密度、工作量、營(yíng)業(yè)收入等指標(biāo)綜合測(cè)算出各醫(yī)院的年預(yù)付額，年初下達(dá)給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年底按既定的指標(biāo)總額撥付，超支不補(bǔ)。此種模式的優(yōu)點(diǎn)主要是對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作量和費(fèi)用有高度的控制權(quán)，是計(jì)劃性相對(duì)較強(qiáng)的費(fèi)用結(jié)算方式，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極主動(dòng)地參與費(fèi)用管理和控制醫(yī)療服務(wù)成本，達(dá)到合理使用衛(wèi)生資源和衛(wèi)生費(fèi)用的目的。缺點(diǎn)：一是制定科學(xué)合理的預(yù)算額度較難，額度定高會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療供給不合理的增長(zhǎng);額度不足會(huì)影響醫(yī)院的工作積極性和患者的利益。二是對(duì)監(jiān)督要求較高，如果缺乏相應(yīng)的監(jiān)督措施，醫(yī)療服務(wù)方可能會(huì)為節(jié)省費(fèi)用人為削減服務(wù)，推諉病人，人為延遲就醫(yī)等，導(dǎo)致參保人員不能享受到應(yīng)得的基本醫(yī)療保障。

　　2、項(xiàng)目付費(fèi)模式

　　這種模式屬于后付制的償付類型，即按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，將診斷治療、基本服務(wù)、儀器設(shè)備檢查等都細(xì)化到每一個(gè)具體項(xiàng)目上，參保人員出院時(shí)，按照接受醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的種類和數(shù)量承擔(dān)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，其余統(tǒng)籌部分則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)事后支付給醫(yī)院。其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行、可滿足病人需求。缺點(diǎn)是缺乏控制醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力機(jī)制，醫(yī)生和醫(yī)院為了增加收入會(huì)誘導(dǎo)病人擴(kuò)大醫(yī)療需求，造成大處方、濫檢查，加重醫(yī)保負(fù)擔(dān)。

　　3、病種付費(fèi)模式

　　即按照病種的治療難度及費(fèi)用水平為每個(gè)病種確定一個(gè)結(jié)算定額。其優(yōu)點(diǎn)是按照病種確定定額，符合大病大治、小病小治的原理，有一定的合理性。缺點(diǎn)：一是病種的確定有一定靈活性，不能嚴(yán)格控制;二是同一病種在不同的治療期治療費(fèi)用也有很大差異，增大定額確定的難度。

　　4、定額結(jié)算模式

　　醫(yī)保部門按照住院人次平均費(fèi)用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算病人住院醫(yī)療費(fèi)用，即醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)院的級(jí)別，分別與各定點(diǎn)醫(yī)院簽訂定額支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議，然后根據(jù)醫(yī)院實(shí)際收治的住院人次與醫(yī)院結(jié)算。優(yōu)點(diǎn)是操作方便，防止醫(yī)院在參保人員住院時(shí)濫用高檔藥品及不必要的檢查，醫(yī)院人為膨脹醫(yī)療費(fèi)用只能減少自己的收益。缺點(diǎn)是費(fèi)用總額隨住院人次增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，無(wú)法進(jìn)行絕對(duì)額控制，需加強(qiáng)對(duì)小病住院和重復(fù)住院的審核。

　　5、復(fù)合模式

　　復(fù)合模式即是通過(guò)對(duì)各種結(jié)算辦法進(jìn)行適當(dāng)?shù)膹?fù)合，發(fā)揮各結(jié)算辦法的長(zhǎng)處、限制其短處，起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、相互融合的作用，達(dá)到缺陷最小化的管理要求。這也是我國(guó)多數(shù)城市選用的醫(yī)保結(jié)算模式。結(jié)算方法的復(fù)合盡管各具特色，但都離不開(kāi)總額控制、定額管理的主體思路。即以基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可用基金確定當(dāng)?shù)乜傤~預(yù)付額度，再根據(jù)不同人群和不同醫(yī)療服務(wù)來(lái)確定不同的支付與結(jié)算方法。

　　(二)通過(guò)實(shí)例分析醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)的可行性

　　復(fù)合結(jié)算模式是我國(guó)大多數(shù)城市采用的結(jié)算模式，復(fù)合的方法復(fù)雜多樣，下面筆者以X市醫(yī)?；鸾Y(jié)算辦法為例，分析現(xiàn)行結(jié)算模式，并對(duì)醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)的可行性進(jìn)行探討。

　　根據(jù)以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，X市制定了在總額預(yù)付制基礎(chǔ)上，以平均定額結(jié)算模式為主，復(fù)合其他多種結(jié)算模式的復(fù)合式結(jié)算模式。

　　下面筆者圍繞以上確定的三個(gè)主體，結(jié)合績(jī)效審計(jì)的“3E”指標(biāo)，對(duì)醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)做出如下可行性分析：

　　1、醫(yī)保基金征管部門的審計(jì)

　　對(duì)醫(yī)?；鹫鞴墉h(huán)節(jié)的審查主要是為了確定結(jié)算總量的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。應(yīng)與常規(guī)的醫(yī)保基金征繳審計(jì)相區(qū)別，重點(diǎn)關(guān)注統(tǒng)籌基金每年的實(shí)收總量的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。重點(diǎn)審查：

　　(1)負(fù)責(zé)征繳及管理的部門和單位有無(wú)少核繳費(fèi)基數(shù)、擅自減免、截留、挪用、延壓基金收入和私存私放等問(wèn)題;

　　(2)代征部門是否及時(shí)足額將醫(yī)保基金上解入庫(kù);

　　(3)基金管理部門是否按規(guī)定設(shè)置基金存款專戶，醫(yī)?；鹗欠駥ず怂?

　　(4)年度總量確定是否符合相關(guān)規(guī)定，各板塊分配是否合規(guī)合理等。這部分審計(jì)的難點(diǎn)是牽扯部門、網(wǎng)點(diǎn)多，數(shù)據(jù)量大，但是在每年的地稅及財(cái)政部門的審計(jì)中都有涉及，因此審計(jì)的開(kāi)展并不會(huì)受影響。

　　2、醫(yī)保基金經(jīng)辦部門的審計(jì)

　　此部分審計(jì)為醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)的主要部分，通過(guò)對(duì)醫(yī)?；鹫鎸?shí)性、合規(guī)性審查的基礎(chǔ)上,進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性和效果性審計(jì)。真實(shí)、合規(guī)性審計(jì)重點(diǎn)審查醫(yī)?；鸬氖褂弥袌?zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定的情況。檢查有無(wú)擠占挪用基金、違規(guī)支付基金、財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助資金的分配使用不規(guī)范等問(wèn)題。經(jīng)濟(jì)性審計(jì)重點(diǎn)審查醫(yī)?；鹗褂弥械墓?jié)約程度,判斷專項(xiàng)資金的使用是否遵循了最經(jīng)濟(jì)的原則，是否在保證基金安全和正常支付的前提下，拓寬資金增值渠道。適當(dāng)性審計(jì)重點(diǎn)審查本地制定和頒布的有關(guān)醫(yī)保方面的制度、辦法是否同經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展同步，能否真正滿足廣大參保人員不斷提高醫(yī)療保障水平的需要。效果性審計(jì)重點(diǎn)審計(jì)實(shí)際投入和預(yù)期效果兩個(gè)目標(biāo),是否達(dá)到了預(yù)期的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效果以及醫(yī)保政策執(zhí)行對(duì)社會(huì)公平的影響。這部分審計(jì)的難點(diǎn)是醫(yī)?；鸬恼叻倍唷I(yè)性強(qiáng)，基金使用數(shù)據(jù)量大，因此對(duì)審計(jì)人員的醫(yī)保知識(shí)及計(jì)算機(jī)水平均有較高的要求。而此部分審計(jì)的范圍、方法與常規(guī)的醫(yī)?；饘徲?jì)相同，經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐，各地審計(jì)部門已經(jīng)摸索出切實(shí)有效的審計(jì)方式和方法。

　　3、醫(yī)?；鹗褂貌块T的審計(jì)

　　主要圍繞醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算的真實(shí)性、合規(guī)性進(jìn)行，同時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫慕?jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性和效果性進(jìn)行審計(jì)。具體來(lái)說(shuō)，真實(shí)性、合規(guī)性審計(jì)重點(diǎn)審計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在超范圍用藥，以及違規(guī)使用檢測(cè)手段和違規(guī)提高藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格等問(wèn)題。經(jīng)濟(jì)性審計(jì)重點(diǎn)審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否做到了“四合理”，即“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”，審查醫(yī)院是否存在損失浪費(fèi)等行為，達(dá)到資源的經(jīng)濟(jì)使用。效率性審計(jì)審查醫(yī)院業(yè)務(wù)流程、管理方式等是否達(dá)到效率化。效果性審計(jì)重點(diǎn)審查醫(yī)院是否真正 “以病人為中心”，圍繞病人開(kāi)展各項(xiàng)工作，主要有社會(huì)滿意度、社會(huì)影響等，是否存在分解收費(fèi)、分解住院、拒收醫(yī)保病人等情況。此部分審計(jì)是醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。之所以說(shuō)是難點(diǎn)是因?yàn)樗鼘?duì)審計(jì)人員的醫(yī)療知識(shí)有極高的要求，特別是“四合理”的判斷上，僅僅依靠審計(jì)人員是無(wú)法進(jìn)行的，因此需要建立醫(yī)療專家評(píng)審制度。

　　二、醫(yī)保結(jié)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)

　　績(jī)效審計(jì)一個(gè)重要的目標(biāo)就是為審計(jì)對(duì)象提供決策依據(jù)，因此確定科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)于評(píng)判醫(yī)保結(jié)算政策執(zhí)行的效果，查找政策執(zhí)行過(guò)程中與預(yù)期目標(biāo)的差距，及時(shí)發(fā)現(xiàn)政策執(zhí)行中存在的實(shí)際問(wèn)題，進(jìn)一步對(duì)政策進(jìn)行優(yōu)化提供決策依據(jù)等具有重要意義。筆者從績(jī)效審計(jì)的“3E”指標(biāo)(經(jīng)濟(jì)性、效率性、效果性)入手，探索醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)可用的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

　　(一) 經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)指標(biāo)

　　經(jīng)濟(jì)性是指以最低投入取得一定質(zhì)量的資源，檢查經(jīng)濟(jì)性，就是對(duì)醫(yī)?；鸬墓芾砗褪褂们闆r進(jìn)行審計(jì)。具體來(lái)說(shuō)，有以下指標(biāo)：

　　1、相關(guān)法律法規(guī)和方針政策：如《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見(jiàn)的通知》、省、市有關(guān)醫(yī)保結(jié)算制度方面的政策規(guī)定、經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的醫(yī)?；鸾Y(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等。

　　2、醫(yī)?；鸾Y(jié)算指標(biāo)：醫(yī)保基金的實(shí)收總量、各結(jié)算板塊的總量、各種定額結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)、各零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用上報(bào)數(shù)、與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際結(jié)算率、歷年結(jié)算總額變化率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)超定額率等。

　　3、醫(yī)?；鹗褂弥笜?biāo)：醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)?；鹬С?、門診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、門診自費(fèi)率、住院自費(fèi)率、平均個(gè)人負(fù)擔(dān)率等。

　　4、其他指標(biāo)：參保人數(shù)、門診人次、住院人次、門診人次人數(shù)比、住院人次人數(shù)比、門診藥品比例、住院藥品比例、住院床日等。

　　(二)效率性評(píng)價(jià)指標(biāo)

　　效率性是指投入和產(chǎn)出的關(guān)系，包括是否以最小的投入取得一定的產(chǎn)出或者是以一定的投入取得最大的產(chǎn)出，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是分析結(jié)算效率的高低。檢查效率性就是對(duì)醫(yī)保資金結(jié)算的實(shí)施過(guò)程審計(jì)。具體來(lái)說(shuō)有：結(jié)算日、結(jié)算資金到位日、個(gè)人墊付資金結(jié)算周期等。

　　(三)效果性評(píng)價(jià)指標(biāo)

　　效果性是指多大程度上達(dá)到政策目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)目標(biāo)和其他預(yù)期結(jié)果，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。主要包括：經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益、環(huán)境效益指標(biāo)。經(jīng)濟(jì)效益性指標(biāo)反映醫(yī)保基金結(jié)算帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益，如對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)效益、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)和償債能力的影響等。主要指標(biāo)有凈資產(chǎn)收益率、凈利潤(rùn)增長(zhǎng)率、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比重、資產(chǎn)負(fù)債率、成本費(fèi)用收益率等。社會(huì)效益性指標(biāo)反映醫(yī)保結(jié)算制度對(duì)相關(guān)地區(qū)社會(huì)發(fā)展的影響程度,用以評(píng)價(jià)醫(yī)?；鹕鐣?huì)信譽(yù)狀況如何，主要指標(biāo)有病人滿意度、醫(yī)保糾紛發(fā)生率、表?yè)P(yáng)信件及人次數(shù)量等。環(huán)境效益性指標(biāo)反映醫(yī)保結(jié)算對(duì)相關(guān)地區(qū)的醫(yī)保病人看病就醫(yī)的醫(yī)療大環(huán)境方面的影響程度，主要的指標(biāo)有醫(yī)保病人的收治率、年住院次數(shù)、每次住院周期等。