藥學(xué)論文綜述(2)

　　藥學(xué)論文綜述篇2

　　淺析癌痛患者藥學(xué)監(jiān)護模式

　　[摘要] 目的 探討癌痛患者藥學(xué)監(jiān)護的模式與效果。 方法 采用WHO合理用藥調(diào)研方法，通過了解和分析癌痛患者藥物治療的情況及其中存在的問題，提出藥物治療建議，制訂個體化藥學(xué)監(jiān)護計劃，實施全程藥學(xué)監(jiān)護。 結(jié)果 50例癌痛患者的疼痛評分(NRS)由(4.9±1.6)分降低為(1.7±0.7)，較干預(yù)前降低，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.01);50例患者用藥依從性與藥學(xué)監(jiān)護前相比有顯著提高，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.01);藥物不良反應(yīng)改善。 結(jié)論 臨床藥師參與癌痛控制，可減輕患者癌痛，提高用藥依從性，改善藥物不良反應(yīng)。

　　癌癥疼痛是一個普遍的世界性醫(yī)學(xué)問題，有效的止痛治療是WHO癌癥綜合規(guī)劃中的四項重點之一。據(jù)WHO統(tǒng)計[1]，全球每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨，新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛，接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛，70%的晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛。目前我國年均癌癥新發(fā)患者數(shù)為180萬～200萬，其中80%的患者經(jīng)受著輕到重度疼痛的煎熬。WHO推進的三階梯止痛療法已經(jīng)在臨床治療中取得很大成效，但對于三階梯止痛用藥，如何既安全又有效則是臨床藥學(xué)工作中的重點。臨床開展規(guī)范化的疼痛治療，不但需要醫(yī)生、護士的努力，更需要臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)，在此背景下，臨床藥師參與團隊醫(yī)療，組成“癌痛治療小組”，從而減輕患者癌痛治療已成為必然趨勢[2]，是對癌痛控制工作的有效補充。本研究將藥學(xué)監(jiān)護模式應(yīng)用到癌痛患者中，探討其效果。現(xiàn)報道如下：

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　于2013年4～11月納入50例惡性腫瘤患者，所有患者均來源于高要市人民醫(yī)院，其中女24例，男26例，年齡48～72歲，平均(60±12)歲，中位年齡61歲，TNM分期，Ⅱ期8例，Ⅲ期25例，Ⅳ期17例，全部病例均經(jīng)病理學(xué)確診，其中肺癌21例，肝癌9例，鼻咽癌3例，胰腺癌3例，腸癌2例，食管癌2例，乳腺癌2例，膽管癌1例，卵巢癌1例，宮頸癌1例，前列腺癌1例，腎癌1例，胃噴門癌1例，舌鱗狀細胞癌1例，多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤1例?；颊咛弁吹脑蛑饕獮楣寝D(zhuǎn)移引起，其次為腫瘤局部侵犯或壓迫周圍組織、神經(jīng)。疼痛主要表現(xiàn)為隱痛、壓痛、脹痛、針刺痛、牽扯痛、壓迫痛、叩擊痛、電擊樣痛。

　　1.2 技術(shù)指標(biāo)

　　1.2.1 疼痛程度評分標(biāo)準 采用2010年版《NCCN成人癌痛臨床實踐指南(中國版)》[3]面部表情疼痛量表法、數(shù)字分級法(NRS)對患者疼痛程度進行評估。見圖1。

　　1.2.2 疼痛緩解程度標(biāo)準 根據(jù)NRS評分，采用加權(quán)計算的方法統(tǒng)計疼痛程度減輕百分數(shù)，參照疼痛緩解度的五級分類法評定。見表1。

　　1.2.3 生活質(zhì)量評分標(biāo)準 采用WHO體力狀況(performance status，PS)評分標(biāo)準，即5分法。正常活動評為0分;癥狀輕，生活自在，能從事輕體力活動評1分;能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%評2分;癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活能夠自理評3分;病重臥床不起評4分;死亡評5分。PS評分一般要求不大于2分，才考慮化療。若干預(yù)后，PS評分下降，則生活質(zhì)量改善;PS提高，則生活質(zhì)量降低;PS不變，則生活質(zhì)量無明顯變化。

　　1.2.4 藥物依從性判斷標(biāo)準 采用問卷調(diào)查方法：①你忘記過服藥嗎?②你有時不注意服藥嗎?③當(dāng)你感到癥狀好轉(zhuǎn)時，會停止服藥嗎?④當(dāng)你服藥感到癥狀更嚴重時，你會停止服藥嗎?以上4個問題回答均為否定時，表示依從性好，否則依從性差。該方法有學(xué)者用在驗證評價癌痛患者使用止痛藥依從性的效果[4]。

　　1.2.5 藥品不良反應(yīng)改善標(biāo)準 參照《美國癌癥研究所常規(guī)毒性判定標(biāo)準》[5]。①排便次數(shù)<3次/周;②大便呈塊狀或硬結(jié);③排便費力，排便不盡感。具備以上3項中至少1項，即診斷為便秘。顯效：排便不費力，大便為1次/d，大便性狀正常(表現(xiàn)為成型軟便，無硬結(jié));有效：大便每周3次以上，大便性狀由硬塊改變?yōu)檐洷?無效：未達到上述標(biāo)準。

　　1.3 藥學(xué)監(jiān)護

　　采用時間序列分析法，將50例癌痛患者納入以疼痛為主訴的中晚期癌癥住院患者為觀察對象。依據(jù)2010年版NCCN成人癌痛臨床實踐指南(中國版)及相關(guān)文獻方法，采用WHO合理用藥調(diào)研方法[6]，通過了解和分析癌痛患者藥物治療的情況及其中存在的問題，提出藥物治療建議，制訂個體化藥學(xué)監(jiān)護計劃，實施全程藥學(xué)監(jiān)護，其流程如下：

　　1.3.1 檢查――基礎(chǔ)調(diào)查 對本研究的對象開展藥學(xué)監(jiān)護前后的評估，記錄5項指標(biāo)(包括疼痛評分、疼痛緩解程度、生活質(zhì)量、用藥依從性、藥品不良反應(yīng))，對比藥學(xué)監(jiān)護前后的變化。

　　1.3.2 診斷――發(fā)現(xiàn)和分析不合理用藥問題 分析基礎(chǔ)調(diào)研結(jié)果中存在的問題及可改進之處，并將干預(yù)后的調(diào)研結(jié)果與基礎(chǔ)比較。

　　1.3.3 治療――制訂并實施干預(yù)方案 針對不合理用藥問題，對醫(yī)生提出治療建議、對患者進行用藥教育。主要干預(yù)措施：①組織學(xué)習(xí)，加強管理。組織臨床醫(yī)師和藥師共同學(xué)習(xí)《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》及麻醉藥品的用法用量。加強麻醉藥品的管理，藥劑人員進行把關(guān)，嚴格審核和調(diào)配麻醉藥品處方，拒絕調(diào)配不合理處方。②院內(nèi)公示，合理用藥。在醫(yī)院新開元系統(tǒng)的公告板流動條公示癌痛患者和中重度慢性疼痛患者開具處方應(yīng)注意的問題，提醒臨床醫(yī)師合理開具處方和合理用藥。③參與查房，用藥宣教。臨床藥師參與查房和跟蹤患者信息，發(fā)現(xiàn)問題，及時跟醫(yī)生、護士進行溝通，提早干預(yù)某些用藥方案，及時糾正相關(guān)問題。 　　1.3.4 隨訪――由結(jié)果發(fā)現(xiàn)新問題 再次比較患者實施藥學(xué)監(jiān)護前后5項指標(biāo)的差異，從中發(fā)現(xiàn)新問題，為優(yōu)化診斷和改進干預(yù)措施提供建議。

　　1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

　　采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準差(x±s)表示，組間比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用配對χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 疼痛緩解程度

　　經(jīng)過臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護后，50例癌痛患者的NRS評分由(4.9±1.6)分降低為(1.7±0.7)分，較干預(yù)前降低，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(t = 2.678，P < 0.01)。50例癌痛患者，3例(6%)患者完全緩解，11例(22%)患者明顯緩解，33例(66%)患者中度緩解，3例(6%)患者輕度緩解，疼痛緩解率為94%。

　　2.2 生活質(zhì)量比較

　　干預(yù)后，42例患者的生活質(zhì)量無明顯變化，2例患者的生活質(zhì)量降低，6例患者的生活質(zhì)量改善。干預(yù)前后生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05)。

　　2.3 用藥依從性比較

　　干預(yù)前，23例患者的用藥依從性差，其中有11例患者對阿片類止痛藥有恐懼心理，主要是①阿片類藥物藥價高，經(jīng)濟負擔(dān)重;②部分患者或家屬常常把阿片藥物耐藥現(xiàn)象或疾病進展使癌痛加重需要增加劑量誤認為成癮，不愿意增加劑量。干預(yù)后，50例患者的用藥依從性好。患者用藥依從性與干預(yù)前比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.01)。見表2。

　　2.4 藥物不良反應(yīng)改善

　　50例患者中有34例患者便秘，其中便秘顯效13例(38.2%)，有效14例(41.2%)，無效7例(20.6%)，不良反應(yīng)改善率為79.4%。同時通過藥學(xué)監(jiān)護后，1例惡心嘔吐患者的不良反應(yīng)得到了緩解。

　　2.5 藥物使用合理規(guī)范

　　2.5.1 規(guī)范劑量滴定監(jiān)護

　　劑量滴定常見于腫瘤患者的鎮(zhèn)痛藥物個體化治療，不同患者疼痛緩解與鎮(zhèn)痛藥物的用量幾乎各不相同，為了得到有效劑量，要先進行劑量滴定。藥物劑量滴定能夠迅速進行疼痛控制，確定藥物的治療窗，避免高藥物濃度的副作用，確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡，全程掌握劑型疼痛的解救量。護士對劑量滴定有誤解，劑量滴定不準確、操作不規(guī)范，止痛效果不佳。臨床藥師建議護士要按照醫(yī)囑執(zhí)行，對于用藥后疼痛不緩解，應(yīng)于1 h后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量，并按照劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準[7]給予滴定劑量，且密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)，當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。

　　2.5.2 施行個體用藥監(jiān)護

　　一、二階梯藥物存在封頂效應(yīng)，而阿片類藥物劑量無極限。癌痛患者由于自身個體差異，不同患者痛閾和對阿片類藥物的敏感度個體間差異很大，同一個患者在癌癥不同病程階段，疼痛的程度也在變化，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準量，臨床要時刻根據(jù)患者的疼痛狀況增減、調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量，凡是能夠疼痛緩解的劑量就是正確的劑量。當(dāng)中、重度癌痛患者疼痛到達一定強度，越早使用阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時間會越長;相反，如果將阿片類藥物放到最后使用或開始未足量而最后加大量，劑量可能非常大，耐藥也快，不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能性也會加大。因此，使用阿片類藥，必須按階梯給藥，劑量要足，才能有效地控制疼痛。

　　2.5.3藥物不良反應(yīng)監(jiān)護

　　阿片類藥常見的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等。便秘是使用阿片類止痛藥最常見的不良反應(yīng)，而且通常會持續(xù)存在于阿片類藥止痛治療的全過程，是最頑固的不良反應(yīng)。因此建議醫(yī)師在使用阿片類止痛藥時應(yīng)同時使用潤腸藥或通便、緩瀉藥防治便秘，并指導(dǎo)患者每天多飲水，攝入新鮮蔬果，養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣[9]，適當(dāng)活動，腹部按摩，保證維生素和無機鹽的供給，讓患者多食通便潤腸食物[10]如含纖維食物、蜂蜜、銀耳等。出現(xiàn)惡心、嘔吐現(xiàn)象，對初用阿片類藥物患者考慮給予甲氧氯普胺、維生素B6，生姜、藿香等防治。若出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等，要及時減少阿片類藥物用藥劑量，備存可能出現(xiàn)呼吸抑制的解救藥納洛酮或納美芬。在阿片類用藥過程中，還應(yīng)監(jiān)護腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素對患者的不良影響。

　　2.5.4 加強輔助用藥監(jiān)護

　　癌癥三級止痛階梯療法指導(dǎo)原則提出的適當(dāng)應(yīng)用輔助藥物可使患者的疼痛迅速得到完全而長期的緩解。癌癥相關(guān)疼痛性質(zhì)特殊的神經(jīng)病理性疼痛一般為慢性疼痛，常持續(xù)存在，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，由于其發(fā)生機制較復(fù)雜，臨床上單純應(yīng)用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物療效欠佳，常需加用三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥物等輔助性治療[11]。建議神經(jīng)病理性疼痛可加用輔助藥物卡馬西平、阿普唑侖、阿米替林等，改善心情，改善睡眠。因此，臨床醫(yī)師要足夠重視輔助用藥的作用，加強和推廣這類藥物的使用。

　　2.5.5 給藥環(huán)節(jié)藥學(xué)監(jiān)護

　　給藥過程主要由護士執(zhí)行，患者用藥合適與否，跟護士的操作和用藥教育直接相關(guān)。護士給藥環(huán)節(jié)主要問題：護士用藥宣教不到位，無交代清楚給藥時間間隔，患者未能按時服用止痛藥。臨床藥師要對給藥環(huán)節(jié)實施藥學(xué)監(jiān)護，并針對性為患者提供個體化用藥指導(dǎo)，耐心講解藥物的作用特點、用法用量、注意事項和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防應(yīng)對策略，消除患者的擔(dān)心和恐懼心理，提高了患者藥物應(yīng)用的合理性和依從性，使多數(shù)患者疼痛得到有效的控制[12]。

　　3 經(jīng)驗與體會

　　3.1 實施動態(tài)癌痛評估

　　對癌痛患者細致的初始評估和動態(tài)評估，是有效治療癌痛的重要基礎(chǔ)。癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估原則[7]。恰當(dāng)?shù)奶弁丛u估是治療癌痛的重要步驟，其主要目的是做出正確的診斷，通過疼痛的評估可以確定疼痛的性質(zhì)、強度、分類、部位和范圍等特點，為臨床選擇疼痛治療方法提供參考依據(jù)。 　　建立動態(tài)評估表(簡明疼痛評估量表，BPI表)，每天評估癌痛情況。癌痛評估時應(yīng)當(dāng)重視和鼓勵患者描述對止痛治療的需求及顧慮，癌痛是個主觀判斷的問題，疼痛程度只能由患者自己體驗和確定，對相同的疼痛刺激，患者的反應(yīng)有很大的個體差異，體檢和化驗不能得出準確的判斷[13]，對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，鼓勵患者積極參加疼痛評估，主動、準確地向醫(yī)護人員充分描述疼痛的程度。

　　3.2 教導(dǎo)患者正確用藥

　　根據(jù)患者情況確定教育方式，如口頭、書面講解、發(fā)放宣傳小冊子、床邊指導(dǎo)、多媒體化授課等。為患者開展個體化用藥宣教，不同種類的止痛藥采用不同的用藥教育單，教導(dǎo)患者正確的服藥方法，例如：為避免胃腸道刺激，非甾體類止痛藥要飯后服;鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片等緩控釋制劑必須整片吞服、不得掰開、咀嚼或研磨服用，以免影響藥效;芬太尼透皮貼劑宜貼在毛發(fā)少，完整無破損的皮膚上，避免在紅腫、水腫、燒傷或放療的皮膚上使用，并要避免貼劑與熱源接觸，造成藥物突然釋放，引起藥物中毒。進行癌痛用藥知識宣教，對臨床癌痛控制起積極促進作用[14]。

　　3.3 總結(jié)依從性差原因

　　依從性是影響癌癥患者疼痛治療的最重要因素，本項研究中的50例患者依從性差的原因歸結(jié)為以下幾點：①擔(dān)心癌痛無法控制，疼痛意味著病情加重;②擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，擔(dān)心長期使用阿片類止痛藥會有依賴性和耐受性，甚至有成癮性;③忍痛，痛到無法忍受才服藥;④擔(dān)心增加醫(yī)療費用，加重家庭經(jīng)濟負擔(dān)。

　　綜合上述原因，臨床藥師可通過實施用藥教育計劃，對癌痛藥物認識錯誤的患者進行個體化用藥教育，并采用合適的溝通技巧，評估其教育需求，改變患者對癌痛的認知，糾正“成癮性”的思想，指導(dǎo)患者掌握正確的用藥方法，教育患者如何防護和應(yīng)對藥物的不良反應(yīng)，從而提高患者用藥依從性，提高用藥合理性和準確性，改善疼痛效果、治療效果和生活質(zhì)量。

　　臨床藥師通過癌痛評估，更加全面地了解患者的疼痛情況，從而參與制訂藥物治療計劃[15]，更好地解決藥物治療中的問題，提出調(diào)整藥物劑量、更換藥物品種、給藥方式及個體化治療方案，關(guān)注藥品不良反應(yīng)，從而提高藥物治療效果和安全性，減少不合理用藥，節(jié)約藥物資源，因而降低醫(yī)療費用，對提高癌痛規(guī)范化治療水平、提高患者生活質(zhì)量、推動腫瘤姑息與支持治療、創(chuàng)建學(xué)科品牌等有非常重要的意義，在癌癥治療領(lǐng)域發(fā)揮積極作用，將產(chǎn)生良好的社會和經(jīng)濟效益。