突發(fā)事故調(diào)查報(bào)告（精選10篇）
在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的今天，報(bào)告的用途越來越大，報(bào)告中提到的所有信息應(yīng)該是準(zhǔn)確無誤的。你還在對寫報(bào)告感到一籌莫展嗎？下面是小編整理的關(guān)于突發(fā)事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容，歡迎閱讀借鑒！
突發(fā)事故調(diào)查報(bào)告（精選篇1）
近日，《哈爾濱市食品安全事故應(yīng)急預(yù)案》出臺。根據(jù)《預(yù)案》要求，哈市將加強(qiáng)食品安全日常監(jiān)測工作，建立健全重大食品安全信息數(shù)據(jù)庫，及時(shí)分析對公眾健康的危害程度、可能的發(fā)展趨勢，及時(shí)做出預(yù)警，按照事故級別啟動應(yīng)急預(yù)案，發(fā)生事故需在1小時(shí)內(nèi)初次報(bào)告。
A、按照事故級別啟動應(yīng)急預(yù)案
《預(yù)案》按食品安全事故性質(zhì)、危害程度和涉及范圍，分為特別重大食品安全事故（Ⅰ級）、重大食品安全事故（Ⅱ級）、較大食品安全事故（Ⅲ級）和一般食品安全事故（Ⅳ級）4個(gè)級別。
接到食品安全事故報(bào)告后，各區(qū)、縣（市）食品藥品監(jiān)管（市場監(jiān)管）部門應(yīng)按照事故等級啟動食品安全應(yīng)急預(yù)案。了解情況后，分別向本級政府和上級食品藥品監(jiān)管局報(bào)告。轄區(qū)市場監(jiān)管部門應(yīng)立即會同同級衛(wèi)生計(jì)生部門，按照《食品安全法》規(guī)定和各自職責(zé)分工進(jìn)行調(diào)查處理。較大食品安全事故，由食品藥品監(jiān)管局向市政府提出啟動Ⅲ級響應(yīng)的建議，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后，成立哈爾濱市食品安全事故應(yīng)急處置指揮部（以下簡稱指揮部），統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和指揮事故應(yīng)急處置工作；一般食品安全事故，由事故所在區(qū)、縣（市）政府組織成立相應(yīng)的應(yīng)急處置指揮機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一組織開展本行政區(qū)域事故應(yīng)急處置工作。
B、加強(qiáng)食品安全日常監(jiān)測預(yù)警
食品安全監(jiān)管部門應(yīng)按照各自職責(zé)，加強(qiáng)對重點(diǎn)品種、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)場所、重大節(jié)日、國家重大活動期間的監(jiān)管工作。尤其是高風(fēng)險(xiǎn)食品種植、養(yǎng)殖、生產(chǎn)、加工、包裝、貯藏、經(jīng)營、消費(fèi)等環(huán)節(jié)的食品安全日常監(jiān)測，及時(shí)分析監(jiān)測結(jié)果。同時(shí)，依托國家及省食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測網(wǎng)，開展全市食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測工作，對食品安全狀況進(jìn)行全面、系統(tǒng)、科學(xué)的監(jiān)測、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)食品安全隱患，為政府決策提供科學(xué)依據(jù)。
相關(guān)部門應(yīng)按照各自職責(zé)，對監(jiān)測數(shù)據(jù)、食品安全信息進(jìn)行匯總、評估，建立健全重大食品安全信息數(shù)據(jù)庫，及時(shí)分析對公眾健康的危害程度、可能的發(fā)展趨勢，及時(shí)做出預(yù)警。
C、處理結(jié)束10日內(nèi)作出總結(jié)報(bào)告
《預(yù)案》要求，事故發(fā)生地人民政府或有關(guān)部門應(yīng)在初步核實(shí)食品安全事故后1小時(shí)內(nèi)作出初次報(bào)告；根據(jù)事故處理進(jìn)程或者上級要求隨時(shí)作出階段報(bào)告；在事故處理結(jié)束后10日內(nèi)作出總結(jié)報(bào)告。其中初次報(bào)告應(yīng)盡可能報(bào)告事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、單位、危害程度、死亡人數(shù)、事故報(bào)告單位及報(bào)告時(shí)間、報(bào)告單位聯(lián)系人員及聯(lián)系方式、事故發(fā)生原因的初步判斷、事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況等，如有可能應(yīng)報(bào)告事故的簡要經(jīng)過。
在食品安全事故處置過程中，要遵循事故發(fā)生發(fā)展的客觀規(guī)律，結(jié)合實(shí)際情況和防控工作需要，根據(jù)評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整應(yīng)急響應(yīng)級別，直至響應(yīng)終止。
突發(fā)事故調(diào)查報(bào)告（精選篇2）
20__年1月29日，張家港永興熱電有限公司(以下簡稱“永興熱電公司”)發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報(bào)告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調(diào)查組，并邀請張家港市人民檢察院對該事故進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故相關(guān)情況
1.永興熱電公司成立于2004年4月,住所位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，注冊資本8000萬元，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)，經(jīng)營范圍為電力、蒸汽、熱水的生產(chǎn)、供應(yīng);技術(shù)服務(wù)。法定代表人屈某某現(xiàn)已離職，公司主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理沈某。
2.事故地點(diǎn)位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村永興熱電公司，10KV開關(guān)室102柜(1#爐送風(fēng)機(jī)高壓開關(guān)柜)處。
3.傷亡人員情況：尤某某，男，1991年2月出生，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工,于20__年5月申領(lǐng)“低壓電工作業(yè)”類特種作業(yè)操作證書，證書編號__，有效期至2022年5月。
4.涉事電氣設(shè)備情況：永興熱電公司對該開關(guān)柜內(nèi)部編號“102”，系1#爐送風(fēng)機(jī)電機(jī)配套開關(guān)，額定電壓12kv。該設(shè)備為鎧裝移開式交流金屬封閉開關(guān)設(shè)備，型號為KYN28A-12Z，柜體長__寬__高為800__1600__2300毫米，由上部的繼電器儀表室及母線室、中部的斷路器室、下部的電纜室四部分組成部分組成。當(dāng)斷路器移出，母線側(cè)靜觸頭即被隔板(活門)阻隔，但母線側(cè)靜觸頭仍帶電。本次事故發(fā)生在該開關(guān)柜中部的斷路器手車室內(nèi)母線側(cè)靜觸頭處。
5.部門、屬地履職情況：
(1)作為全市非省調(diào)度地方電廠行業(yè)主管部門，市發(fā)改委每年春、冬兩季分別對全市電廠組織開展安全生產(chǎn)大檢查。20__年12月6日，對永興熱電公司進(jìn)行了現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)工作票執(zhí)行不規(guī)范、起重機(jī)械管理員及叉車管理員等部分特種作業(yè)人員未持證、鍋爐外(內(nèi))部檢測(驗(yàn))超期未檢等問題，都在隨后的檢查通報(bào)材料中予以指出，要求企業(yè)落實(shí)整改;
(2)永興熱電公司廠區(qū)所在為張家港市鳳凰鎮(zhèn)魏莊村，而企業(yè)注冊地則為張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，安慶村于20__年12月28日組織開展歲末年初安全大檢查，督促企業(yè)做好年前安全管理工作;2月13日，安慶村與永興熱電公司簽訂20__度安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書及工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生工作承諾書，并同步開展年后復(fù)查檢查工作。
6.專家意見：
尤某某在不具備高壓作業(yè)資格的情況，冒險(xiǎn)實(shí)施高壓“開關(guān)柜”清灰作業(yè);且在開關(guān)柜清灰作業(yè)過程中，推開母線側(cè)隔板、接觸母線側(cè)靜觸頭銅排，最終導(dǎo)致觸電事故發(fā)生;加之作業(yè)時(shí)未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，致遭高壓電擊導(dǎo)致受傷。
二、事故經(jīng)過及事故救援情況
20__年1月25日，永興熱電公司停機(jī)停爐進(jìn)入年度設(shè)備檢修階段。29日，電氣檢修專業(yè)工程師趙某某根據(jù)檢修計(jì)劃安排電氣檢修人員對1#爐附屬送風(fēng)、排風(fēng)等五臺電機(jī)高壓開關(guān)柜實(shí)施開關(guān)清灰作業(yè)，并由電氣運(yùn)行專業(yè)工程師季某某簽發(fā)“第一類工作票”。電氣檢修電工光某某辦理工作票后，8時(shí)25分會同當(dāng)班電氣運(yùn)行班長路某、電氣檢修輔工尤某某、電氣運(yùn)行電工沈某某、金某某、張某5人進(jìn)入10KV開關(guān)室，準(zhǔn)備實(shí)施開關(guān)清灰作業(yè)。
當(dāng)班電氣運(yùn)行班長路方進(jìn)入開關(guān)室，實(shí)施“閉合接地閘刀”等安全措施后，于8時(shí)28分許離開。電氣檢修電工光某某等5人隨即利用工具小車將102柜(1#爐送風(fēng)機(jī)開關(guān)柜)、161柜(1#爐水泵電機(jī)開關(guān)柜)斷路器自開關(guān)柜中部的斷路器室移出至通道內(nèi)，光某某、金某某、沈某某、張某四人分兩組利用抹布、酒精試劑，分別對102柜、161柜移出斷路器進(jìn)行斷路器清灰作業(yè)(即為工作票中的“開關(guān)清灰”作業(yè))，電氣檢修輔工尤某某則利用毛刷、抹布對102柜中部斷路器室內(nèi)部實(shí)施清灰作業(yè)。8時(shí)32分，正在實(shí)施清灰作業(yè)的光某某發(fā)現(xiàn)有弧光閃現(xiàn)，看到尤某某趴倒在清灰作業(yè)所在的102柜斷路器室內(nèi)，立即將其拉出并進(jìn)行現(xiàn)場急救，后送至張家港市澳洋醫(yī)院搶救。尤永鋒因傷勢過重?fù)尵葻o效于當(dāng)日10時(shí)許死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26歲，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元。
四、事故原因分析及事故性質(zhì)
1.事故的直接原因：作業(yè)人員安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護(hù)用品的情況下違章作業(yè)，擅自實(shí)施開關(guān)柜清灰作業(yè)，并打開母線側(cè)隔板直接導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。
2.事故的間接原因：永興熱電公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，安排不具備高壓電工作業(yè)資格的'人員參與高壓設(shè)備檢修作業(yè)，對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，未能督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程;對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，隱患排查工作不到位。
3.事故性質(zhì)：經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理意見
1、電氣檢修輔工尤某某，安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護(hù)用品的情況下違反工作票要求、超越工作范圍冒險(xiǎn)實(shí)施開關(guān)柜內(nèi)部清灰作業(yè)，導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。尤永鋒對該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。
2.永興熱電公司電氣檢修電工光某某，對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未能及時(shí)制止尤某某違章、冒險(xiǎn)作業(yè)行為，對該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
3.永興熱電公司電氣檢修專業(yè)工程師趙某某，對開關(guān)清灰作業(yè)缺乏針對性安全交底，對該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
4.永興熱電公司主要負(fù)責(zé)人沈某，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對該事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安監(jiān)部門對其依法實(shí)施行政處罰。
5.永興熱電公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán)，“工作票”管理不到位，對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，對作業(yè)現(xiàn)場缺少安全監(jiān)管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員的違章行為，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患。永興熱電公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安監(jiān)部門對該單位依法實(shí)施行政處罰。
六、事故防范和整改措施
1.永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，認(rèn)真開展隱患排查治理，加大對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)管力度，及時(shí)消除各類事故隱患。
2.永興熱電公司應(yīng)加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，確保特種作業(yè)人員持證上崗，教育督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不斷提高各類從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。
突發(fā)事故調(diào)查報(bào)告（精選篇3）
一、事故基本情況
事故發(fā)生時(shí)間：__
1、事故地點(diǎn)：__
2、事故類別：__
3、事故原因：__
7、事故嚴(yán)重級別：輕傷
二、事故詳細(xì)經(jīng)過
__
三、事故原因分析
（一）直接原因：
崔__、王__違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王__登高作業(yè)不系安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)，在維修滑道時(shí)用力較大，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，垮架，王__從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因：
1、__有限公司結(jié)構(gòu)工場，對這類危險(xiǎn)性較大的高空作業(yè)沒有制定切實(shí)可行的安全技術(shù)措施，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項(xiàng)，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全。制定的安全管理制度尚未貫徹實(shí)施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、班組管理混亂。該維修班未設(shè)班長，沒有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的安全教育不到位，職工安全意識不強(qiáng)，缺乏安全知，冒險(xiǎn)蠻干，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責(zé)任者的處理意見
1、__，__有限公司法定代表人、董事長，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
2、__，__有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
3、__，__有限公司結(jié)構(gòu)工場場長，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對其給予x仟元罰款。
4、__有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對__有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、__有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司安全生產(chǎn)管理工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、__有限公司，要加強(qiáng)各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、__有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
附件：
1、調(diào)查人員名單（簽字）
2、事故有關(guān)材料
3、現(xiàn)場照片
突發(fā)事故調(diào)查報(bào)告（精選篇4）
各縣（市、區(qū)）安委會，市各有關(guān)部門和單位：
20__年3月10日上午11時(shí)10分左右，位于阜寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)的江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司3號廠房鋼結(jié)構(gòu)施工工地發(fā)生一起自制吊籃鋼平臺高處墜落事故，造成6人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約400萬元。經(jīng)市政府“3.10”事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這起事故是一起嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)和建筑施工安全管理法律法規(guī)造成的責(zé)任事故。近日，經(jīng)省安委會辦公室審核，市政府批復(fù)同意對該起事故的調(diào)查處理意見。根據(jù)《國務(wù)院進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔20__〕23號）關(guān)于“事故查處結(jié)案后，要及時(shí)予以公告，接受社會監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調(diào)查處理結(jié)果通報(bào)如下：
一、事故基本情況
江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司成立于20__年5月24日，地址位于阜寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)花園路68號，法定代表人羅虹，注冊資本5000萬元，一般經(jīng)營項(xiàng)目為風(fēng)力發(fā)電機(jī)軸承及其相關(guān)配套產(chǎn)品生產(chǎn)、研究、開發(fā)和銷售。20__年1月9日，江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司與阜寧縣人民政府簽訂《投資合作協(xié)議》。該公司總投資45694萬元，占地203畝，新增建筑面積94740平方米，建成年產(chǎn)2.5兆瓦以上風(fēng)電軸承30000噸的生產(chǎn)能力生產(chǎn)項(xiàng)目。
20__年11月13日，江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司與陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》，建設(shè)項(xiàng)目為江蘇京冶1號、2號、3號廠房、綜合樓、后勤服務(wù)中心、傳達(dá)室、道路、給排水等建設(shè)工程。在《建設(shè)工程施工合同》簽訂之前，陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司同意無施工資質(zhì)個(gè)人唐于軍掛靠該公司施工資質(zhì)承建江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司建設(shè)工程，雙方口頭協(xié)議收取掛靠管理費(fèi)20萬元。唐于軍承攬工程后，又將建設(shè)項(xiàng)目土建、鋼結(jié)構(gòu)工程非法分包給無資質(zhì)個(gè)人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個(gè)人名義非法承攬鋼結(jié)構(gòu)工程，又將鋼結(jié)構(gòu)安裝業(yè)務(wù)非法分包給無資質(zhì)個(gè)人孫文軍。
在江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司3號廠房進(jìn)行屋面梁鋼檁條下反扣彩鋼板安裝工作時(shí)，由于3號廠房高度較高，采用活動腳手架方式施工會投入較大，故施工負(fù)責(zé)人要求施工人員自制了兩只吊籃鋼平臺，采用吊籃施工。20__年3月10日11時(shí)10分左右，孫文亮等人在安裝結(jié)束后，準(zhǔn)備將吊籃鋼平臺下降至地面，當(dāng)鋼平臺從作業(yè)面下降約1.5米時(shí)，該平臺東北角提升鋼絲繩突然斷裂，造成鋼平臺失穩(wěn)，隨后西北角提升鋼絲繩斷裂，使吊籃北端墜落，在吊籃鋼平臺一端墜落沖擊荷載的作用下，南側(cè)兩根提升鋼絲繩相繼斷裂，致使9名施工人員墜落，吊籃鋼平臺呈180度傾覆于地面，部分人員被壓在鋼平臺下。
二、事故原因
直接原因：一是違規(guī)使用明令禁止使用的自制簡易吊籃鋼平臺；二是吊籃鋼平臺提升鋼絲繩選擇不符合標(biāo)準(zhǔn)；三是吊籃鋼平臺制作工藝、結(jié)構(gòu)不合理；四是吊籃鋼平臺傳動裝置安裝、使用不符合規(guī)定。
間接原因：一是建筑工程層層轉(zhuǎn)包非法分包，現(xiàn)場安全管理嚴(yán)重缺失。唐于軍非法掛靠陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司承攬工程，又將建設(shè)項(xiàng)目土建、鋼結(jié)構(gòu)工程非法分包給無資質(zhì)個(gè)人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個(gè)人名義非法承攬鋼結(jié)構(gòu)工程，又將鋼結(jié)構(gòu)安裝業(yè)務(wù)非法分包給無資質(zhì)個(gè)人孫文軍，施工現(xiàn)場違章作業(yè)，野蠻施工；二是陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司非法出借資質(zhì)。陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司董事長兼總經(jīng)理王禮清同意無資質(zhì)個(gè)人唐于軍非法掛靠本企業(yè)資質(zhì)承攬工程，非法承包須具備鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)的建設(shè)工程項(xiàng)目。公司安全管理混亂，未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，施工現(xiàn)場無人監(jiān)管；三是阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司現(xiàn)場監(jiān)理工作嚴(yán)重不力。對鋼結(jié)構(gòu)專項(xiàng)施工方案未審查，對擅自使用自制吊籃鋼平臺未要求施工單位整改，未要求施工單位暫時(shí)停止施工，未及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告；四是阜寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局監(jiān)管不到位。
三、對相關(guān)部門和單位人員責(zé)任追究情況
根據(jù)市政府批復(fù)的意見，依照有關(guān)規(guī)定，對18名事故責(zé)任人員作出嚴(yán)肅處理，其中1名責(zé)任人在事故中死亡，免予追究責(zé)任,3名責(zé)任人被移送司法機(jī)關(guān)進(jìn)行處理，12名責(zé)任人分別受到政紀(jì)處分和行政處罰，2名責(zé)任人給予誡勉談話（具體處理情況見附件）。市安監(jiān)局依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司分別給予34萬元和30萬元罰款的行政處罰；市城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)有關(guān)規(guī)定提請省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳對陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司暫扣《安全生產(chǎn)許可證》90日，對阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司暫停招投標(biāo)60日。同時(shí)，責(zé)成阜寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向阜寧縣人民政府作出深刻書面檢查。責(zé)成阜寧縣人民政府向鹽城市人民政府作出深刻書面檢查。
四、有關(guān)加強(qiáng)建筑施工安全管理的工作要求
（一）全面提高安全生產(chǎn)意識。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等相關(guān)單位和陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司等相關(guān)企業(yè)要認(rèn)真吸取這起事故的教訓(xùn)，堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，牢固樹立安全發(fā)展的理念，正確處理好經(jīng)濟(jì)發(fā)展與安全生產(chǎn)的關(guān)系，切實(shí)提高對安全生產(chǎn)工作重要性和必要性的認(rèn)識。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關(guān)部門和單位要層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”工作要求，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，切實(shí)將政府部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)到位。
（二）切實(shí)增強(qiáng)法制觀念。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等相關(guān)單位和陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司等相關(guān)企業(yè)要嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)和建設(shè)工程有關(guān)法律法規(guī)。對新建、改建、擴(kuò)建工程必須履行法定的行政許可程序，嚴(yán)禁工程施工非法轉(zhuǎn)包、分包。強(qiáng)化職工“三級”安全教育，未經(jīng)培訓(xùn)合格不得上崗作業(yè)。強(qiáng)化特種作業(yè)人員的管理，特種作業(yè)人員無證不得上崗作業(yè)。
（三）迅速整改事故隱患。陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司、江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司等單位要督促和教育員工嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)格施工現(xiàn)場安全管理，杜絕“三違”行為。要緊密結(jié)合本企業(yè)的特點(diǎn)和實(shí)際，認(rèn)真開展安全生產(chǎn)大檢查，對可能發(fā)生事故的各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)場所、各個(gè)崗位進(jìn)行全面徹底地排查。對排查出的各類事故隱患，必須迅速落實(shí)整改人員、資金、措施，在規(guī)定的期限內(nèi)整改到位。施工單位必須嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)要求，認(rèn)真落實(shí)設(shè)計(jì)方案中提出的專項(xiàng)質(zhì)量安全防護(hù)措施，對工程的關(guān)鍵部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵工序和危險(xiǎn)性較大的分部、分項(xiàng)工程，必須制定專項(xiàng)施工方案，落實(shí)安全防護(hù)措施，確保施工安全。建設(shè)工程監(jiān)理公司在抓好工程質(zhì)量監(jiān)理的同時(shí)更要抓好工程的安全管理，嚴(yán)格審查施工單位編制的施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施和危險(xiǎn)性較大的分部、分項(xiàng)工程安全專項(xiàng)施工方案，定期巡查施工過程中的危險(xiǎn)性較大工程作業(yè)情況，及時(shí)制止違規(guī)施工作業(yè)。
（四）強(qiáng)化施工項(xiàng)目監(jiān)管。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等相關(guān)單位要進(jìn)一步明確園區(qū)、部門的監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)對建設(shè)工程監(jiān)管力度，對不具備施工安全條件，未履行行政許可程序的項(xiàng)目不得要求開工建設(shè)。要組織開展打擊非法掛靠、非法轉(zhuǎn)包專項(xiàng)治理行動，加大執(zhí)法力度,嚴(yán)厲打擊非法違法行為，不留死角，不漏盲點(diǎn)，對不符合安全生產(chǎn)條件的施工行為要堅(jiān)決依法查處。
（五）加強(qiáng)建筑行業(yè)管理。鹽城市城鄉(xiāng)建設(shè)局要進(jìn)一步加強(qiáng)建筑行業(yè)安全監(jiān)督管理和指導(dǎo)，不斷整頓和規(guī)范全市的建筑市場，針對當(dāng)前工程建設(shè)中存在的各類違法違規(guī)問題，在全市集中開展建筑市場的專項(xiàng)整治和建設(shè)工程安全大檢查，認(rèn)真排查事故隱患，強(qiáng)化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，努力形成建筑市場安全管理長效機(jī)制，確保全市建筑行業(yè)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。
（六）扎實(shí)做好安全生產(chǎn)工作。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關(guān)部門和單位要認(rèn)真貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展促進(jìn)安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的意見》（國發(fā)〔20__〕40號）、《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔20__〕23號）、《省政府關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的意見》（蘇政發(fā)〔20__〕136號）和市政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作一系列文件精神，認(rèn)真組織開展“安全生產(chǎn)年”各項(xiàng)活動，認(rèn)真做好建筑安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作，集中開展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”專項(xiàng)行動和“三大排查”工作，采取切實(shí)有效的措施，努力壓降各類事故的發(fā)生，保持安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定，為全市經(jīng)濟(jì)又好又快發(fā)展提供一個(gè)良好的環(huán)境。
突發(fā)事故調(diào)查報(bào)告（精選篇5）
一、施工單位：
x
二、時(shí)間：
20__年12月25日13時(shí)30分
三、地點(diǎn)：
760中段西Ⅱ叉巷約550m處砼支護(hù)工作面
四、設(shè)計(jì)斷面：
凈斷面4.4x4.5、砼支護(hù)（C20墻、帽厚度250cm）
五、作業(yè)工序：
拆模施工
六、參加調(diào)查人員：
陳琴明、蘇文進(jìn)、吳擢潭、何澤、陳生先、郭國林、李針玉、李南聲
七、調(diào)查結(jié)果：
屬爆破振動及養(yǎng)護(hù)時(shí)間不夠（應(yīng)12小時(shí)以上）造成
八、事發(fā)經(jīng)過：
24日23時(shí)該隊(duì)隊(duì)長李南聲安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去進(jìn)行砼支護(hù)，至凌晨三時(shí)半施工結(jié)束。25日13時(shí)30分安排王建安等四人去拆模（在此段時(shí)間中，隔巷有一掘進(jìn)班組早班五時(shí)左右進(jìn)行爆破一次）在拆模過程中，砼支護(hù)拱頂突然坍塌，造成作業(yè)人員王建安、王金墩、王文彬、不同程度受傷。
事故發(fā)生后，我礦山部及監(jiān)理單位有關(guān)人員在第一時(shí)間內(nèi)趕到現(xiàn)場，組織人員進(jìn)行搶救，將受傷人員全部送往德化縣醫(yī)院進(jìn)行救治。
九、防范措施：
1、加強(qiáng)施工單位監(jiān)管力度，督促檢查，嚴(yán)格按照各項(xiàng)作業(yè)規(guī)格認(rèn)真施工，技術(shù)把關(guān)、安全把關(guān)、確保施工全過程安全和技術(shù)；
2、以該事故為典型案例，加大宣傳教育，促進(jìn)施工單位加強(qiáng)全體員工安全教育“三級教育”，提高員工個(gè)人安全意識及自我防范能力，防止人為事故的發(fā)生；
3、加強(qiáng)現(xiàn)場日常巡檢工作，發(fā)現(xiàn)問題、安全隱患及時(shí)排查消除，重視安全生產(chǎn)，糾正麻痹大意的思想，促進(jìn)安全工作的發(fā)展。
突發(fā)事故調(diào)查報(bào)告（精選篇6）
一、發(fā)生事故的單位名稱：
__
二、發(fā)生事故的時(shí)間：
20__年8月18日上午11：30左右
地點(diǎn)：AT33井
事故類別：設(shè)備損壞事故
三、事故經(jīng)過及事故處置情況：
事故經(jīng)過：
20__年8月17日10：00當(dāng)班司機(jī)陳寶平接班保養(yǎng)1#、2#、3#柴油機(jī)離心濾子，10：20將4#柴油機(jī)啟動起來，啟動前油水正常，水溫50℃左右?guī)ж?fù)荷，運(yùn)轉(zhuǎn)正常，11：30左右去巡檢發(fā)電機(jī)出來，聽到柴油機(jī)異常聲音，跑至機(jī)房將四號車停下，報(bào)告給司機(jī)長李欣華，正盤車至328°有卡滯現(xiàn)象，反盤至卡點(diǎn)位置有輕微阻卡，但能盤動，二次盤車后卡滯現(xiàn)象消失，此時(shí)司機(jī)長發(fā)現(xiàn)油底殼機(jī)油油位異常，打開放油閥后有防凍液流出，打開機(jī)體側(cè)面觀察孔檢查，發(fā)現(xiàn)4#缸缸套碎、活塞斷。下午15：00拆下4號缸缸蓋后發(fā)現(xiàn)機(jī)體在缸套下密封帶處損壞，柴油機(jī)已不能使用。匯報(bào)給裝備科后，于18日凌晨更換柴油機(jī)完畢開始磨合。
4#柴油機(jī)基本情況：
型號：G12V190PZL-3/O生產(chǎn)廠家：濟(jì)南柴油機(jī)股份有限公司機(jī)體編號：L04-11-1088生產(chǎn)日期：20__年12月第一次大修時(shí)間：20__年5月大修編號：20080507大修廠家：庫爾勒中興石油機(jī)械有限責(zé)任公司。
現(xiàn)場調(diào)查情況：
該柴油機(jī)于20__年4月3日由設(shè)備庫調(diào)撥給70730隊(duì)使用，之前在60808隊(duì)使用一口井，使用時(shí)間1000小時(shí)左右（具體時(shí)間因資料不全無法準(zhǔn)確查證），使用情況正常，后存放設(shè)備庫備用。調(diào)入70730隊(duì)后資料顯示使用時(shí)間在1128小時(shí)，使用時(shí)問題較多，振動大、油水溫度高、儀表易壞，隊(duì)上將其當(dāng)成備用柴油機(jī)使用。事故發(fā)生時(shí)3臺柴油機(jī)工作，雙泵鉆進(jìn)，排量55L、泵壓22MPa，柴油機(jī)轉(zhuǎn)速1000r/min。
現(xiàn)場觀察活塞、缸套殘片發(fā)現(xiàn)有明顯拉傷：
機(jī)體4號缸缸套下密封帶損壞三分之二：
四、事故傷亡情況和事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況：
本次事故沒有造成人員傷亡
事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況：
缸套、活塞一副：
20__型柴油機(jī)機(jī)體一部：
修理費(fèi)用：
五、事故原因分析：
1、從缸套、活塞的殘片分析，缸套殘片的表面鍍層磨損嚴(yán)重，拉痕多且深度較大，以此判斷此缸之前已有拉缸現(xiàn)象。
2、檢查保養(yǎng)不及時(shí)、正確導(dǎo)致該缸活塞、缸套拉傷情況加重，在重負(fù)荷時(shí)，由于缸內(nèi)溫度較高，活塞運(yùn)動速度較快，潤滑油不能在拉痕處形成有效的潤滑膜，致使活塞在上止點(diǎn)處卡死，其它缸的繼續(xù)工作將此缸活塞從活塞銷處拉斷，連桿小頭失去活塞在缸套內(nèi)往復(fù)運(yùn)動的約束，隨著柴油機(jī)的旋轉(zhuǎn)而自由運(yùn)動，將缸套搗碎。機(jī)體密封帶損壞。
3、當(dāng)班司機(jī)處理不及時(shí)，使連桿小頭失去約束的時(shí)間加長，從而將機(jī)體密封帶損壞，造成機(jī)體報(bào)廢。
六、事故性質(zhì)：
檢查、保養(yǎng)不及時(shí)、正確；處理事故不及時(shí)準(zhǔn)確，是本次事故發(fā)生和損失擴(kuò)大原因，因此本次事故是責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任劃分：
八、事故處理建議：
九、事故教訓(xùn)及防范措施：
1、嚴(yán)格按設(shè)備的保養(yǎng)、操作規(guī)程操作和保養(yǎng)。
2、平時(shí)的設(shè)備巡回檢查制度和巡回檢查項(xiàng)點(diǎn)要認(rèn)真落實(shí)，細(xì)致操作，不要走馬觀花流于形式。
3、平時(shí)檢查的問題要及時(shí)整改銷項(xiàng)，不能讓設(shè)備帶病工作。
4、超負(fù)荷使用設(shè)備，易造成設(shè)備的過早老化及磨損。
5、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，提高處理問題的能力。
突發(fā)事故調(diào)查報(bào)告（精選篇7）
一、水上交通事故概況
20__年，溫州甌江海事處轄區(qū)共受理海事案件3件，無人員傷亡，沉船3艘，直接經(jīng)濟(jì)損失349.67萬元(估計(jì))。與20__年相比，事故件數(shù)下降了75%，下降100%，沉船艘數(shù)下降63%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升632%。事故四項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢，轄區(qū)安全形勢相對穩(wěn)定。
其中，運(yùn)輸船舶到達(dá)一般以上等級上報(bào)的船舶水上交通事故2件，無人員傷亡，沉船2艘，直接經(jīng)濟(jì)損失346.27萬元，與20__年相比，事故件數(shù)下降了60%，下降100%，沉船艘數(shù)下降60%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升1302%，一般以上等級事故四項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢。
二、水上交通事故特點(diǎn)
(一)沿海貨船事故多
轄區(qū)今年發(fā)生的3起事故中，與沿海貨船相關(guān)的事故就有2起，占事故總數(shù)的67%。按事故船舶和沉船艘數(shù)統(tǒng)計(jì)，沿海貨船共發(fā)生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進(jìn)一步加強(qiáng)對沿海貨船的管理。
(二)事故水域分布
今年轄區(qū)港區(qū)水域、甌江干流、楠溪江水域各發(fā)生事故1起，各占事故總件數(shù)的33%，水域分布相對均勻。
(三)觸損事故多
全年共發(fā)生觸損事故2起，占事故總數(shù)的67%;碰撞事故1件，占事故總數(shù)的33%。
(四)事故發(fā)生時(shí)間相對集中
按月份統(tǒng)計(jì)，8月份事故件數(shù)最多，共2件，占全年事故件數(shù)的67%;10月份1件，占全年事故件數(shù)的33%;其他月份無事故。
(五)等級以上的事故比率明顯增加
今年轄區(qū)發(fā)生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數(shù)的67%，小事故1起，占事故總件數(shù)的33%，等級以上的事故比率與以往相比明顯增加。
三、水上交通事故分布狀況(運(yùn)輸船)
四、事故原因分析
從轄區(qū)今年發(fā)生的事故來看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發(fā)生與轄區(qū)通航環(huán)境方面存在著缺陷有必須的關(guān)系。如果從“人、船舶、環(huán)境”等因素來看，造成事故的原因是多方面的，也是復(fù)雜和綜合的。但針對轄區(qū)20__年度所發(fā)生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。
(一)主觀原因
船員文化素質(zhì)較低，駕駛技能差，安全意識淡薄，沒有樹立“我要安全”的安全觀，是事故發(fā)生的潛在因素。具體表現(xiàn)為：
1、船員值班疏忽，沒有謹(jǐn)慎駕駛
船員值班疏忽和沒有謹(jǐn)慎駕駛，最容易造成事故，主要表現(xiàn)為船舶航行中望疏忽，及發(fā)現(xiàn)船舶重要設(shè)備存在安全隱患時(shí)，沒有引起足夠重視而繼續(xù)冒險(xiǎn)航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員望疏忽，在碰撞前一向沒有發(fā)現(xiàn)對方船所導(dǎo)致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒事故，其觸礁的直接原因就是船長發(fā)現(xiàn)舵機(jī)存在安全隱患后，沒有及時(shí)選取安全水域錨泊檢查，而繼續(xù)冒險(xiǎn)航行所致的。
2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當(dāng)
船員缺乏基本航海技能，在實(shí)際操縱過程中，沒有根據(jù)船舶自身操作性能及周圍環(huán)境狀況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝，結(jié)合船舶自身性能和當(dāng)時(shí)水域狀況，提早調(diào)整船位有直接的關(guān)系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故，在船舶觸礁后，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)僅首尖艙進(jìn)水，船長在沒有決定船舶當(dāng)時(shí)是否存在沉沒危險(xiǎn)和灘涂陡峭狀況下，就采取全速沖灘，是導(dǎo)致船舶沉沒，損失擴(kuò)大的原因。
3、橋梁業(yè)主安全意識淡薄
隨著溫州經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，轄區(qū)水域橋梁不當(dāng)增多，個(gè)別橋梁業(yè)主存在安全意識淡薄，對橋涵標(biāo)的維護(hù)存在疏忽，沒有保證橋涵標(biāo)正常發(fā)光，給船舶及早辨別通航孔帶來必須的影響，容易發(fā)生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標(biāo)沒有正常發(fā)光也有因果關(guān)系。
4、船公司沒有正確履行管理職責(zé)
船公司在船舶安全生產(chǎn)中負(fù)有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內(nèi)在原因。如個(gè)別船公司沒有按照有關(guān)規(guī)定落實(shí)各項(xiàng)安全制度和措施，平時(shí)缺乏對船員的安全教育，在管理上存在必須程度的疏忽。轄區(qū)今年發(fā)生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯(lián)。
(二)客觀原因
航行中發(fā)生意外機(jī)器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發(fā)生斷裂，導(dǎo)致舵機(jī)失控，存在必須的因果關(guān)系。
五、安全管理推薦和對策
針對我處轄區(qū)今年發(fā)生的事故統(tǒng)計(jì)和原因分析，為今后更好地預(yù)防事故發(fā)生，我們認(rèn)為，要動員社會各界力量，從建立長效管理機(jī)制出發(fā)，狠抓源頭管理，透過提高船員綜合素質(zhì)、加強(qiáng)對船公司的監(jiān)督和指導(dǎo)、加強(qiáng)執(zhí)法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區(qū)安全形勢穩(wěn)定，具體推薦如下：
(一)加強(qiáng)船員安全教育和操縱等技能訓(xùn)練
船員的因素，是安全管理的關(guān)鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發(fā)生，提高船員的綜合素質(zhì)是首要任務(wù)。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識差，缺乏基本的航海技能等，經(jīng)常出現(xiàn)值班疏忽、冒險(xiǎn)航行等違反水上交通安全法律、法規(guī)現(xiàn)象。因此，加強(qiáng)船員法制安全教育和操縱等技能訓(xùn)練工作仍是安全工作的重點(diǎn)資料。加強(qiáng)船員管理可從下列幾方面著手:
1、各航運(yùn)公司要認(rèn)真開展安全宣傳教育工作，定期組織召開安全專題分析會，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓(xùn)，以提高船員遵紀(jì)守法和安全意識。要認(rèn)真落實(shí)船員后續(xù)教育工作，教育活動每年不少于24小時(shí)，教育中要注重對船員的基本操作潛力和應(yīng)急技能的培訓(xùn)，以全面提高船員綜合素質(zhì)。
2、在今后的船員培訓(xùn)工作中，要注重對船員法律、法規(guī)和安全意識的教育，使船員及早樹立“安全第一”的思想意識，同時(shí)還要加強(qiáng)對船員應(yīng)急駕駛技能的培訓(xùn)。
3、相關(guān)部門要加強(qiáng)對船公司開展船員后續(xù)教育工作的指導(dǎo)和監(jiān)督力度，防止船公司搞形式或走過場。
4、嚴(yán)格執(zhí)法，加大對事故職責(zé)船員或有違法行為船員的處罰力度。
(二)繼續(xù)加強(qiáng)運(yùn)砂船管理
今年轄區(qū)運(yùn)砂船事故只占事故船舶總數(shù)的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時(shí)，往年的死人事故基本有運(yùn)砂船導(dǎo)致，今年轄區(qū)持續(xù)零死亡的良好勢態(tài)，與加大運(yùn)砂船管理密切相關(guān)，因此，繼續(xù)加大運(yùn)砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結(jié)和探索管理新方法，同時(shí)，還要做好下列工作:
1、船公司和船東在選取船員時(shí)要嚴(yán)格把關(guān)，在確保船員適任的同時(shí)，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產(chǎn)生船員值班疏忽。
2、個(gè)性是要嚴(yán)格執(zhí)行溫州海事局《關(guān)于要求小型船舶從業(yè)人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業(yè)時(shí)穿著救生衣，以提升船員自我保護(hù)潛力。
3、船舶須途經(jīng)復(fù)雜航段時(shí)，如施工水域和存在較大風(fēng)浪水域等，駕駛員不要擅自冒險(xiǎn)航行，個(gè)性是夜間，駕駛員首先應(yīng)詳細(xì)了解航道狀況，以便提早采取防范措施，同時(shí)還要使用安全航速，謹(jǐn)慎駕駛。
4、海事等相關(guān)部門要加強(qiáng)巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結(jié)合的方式，加大力度打擊運(yùn)砂船超載等違法行為，對存在違法行為的運(yùn)砂船，要按照從嚴(yán)、從快的原則，依法給予行政處罰。推薦砂石開采公司繼續(xù)實(shí)行對違法給予運(yùn)砂船裝載，造成運(yùn)砂船超載的挖砂船采取相應(yīng)的措施。
5、要充分利用相關(guān)課題研究成果，透過“鏈網(wǎng)工程”，發(fā)揮各職能部門的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點(diǎn)，同時(shí)在運(yùn)砂船運(yùn)輸生產(chǎn)的其他各環(huán)節(jié)上，也予以嚴(yán)打和施壓，以全面杜絕運(yùn)砂船違法、違章行為。
(三)改善通航環(huán)境，帶給優(yōu)質(zhì)服務(wù)
轄區(qū)航道復(fù)雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒有與港口航運(yùn)業(yè)發(fā)展同步進(jìn)行，加上個(gè)別業(yè)主單位對橋涵標(biāo)維護(hù)存在疏忽，因此，轄區(qū)通航環(huán)境不容樂觀。為此，就如何改善轄區(qū)通航環(huán)境，推薦如下：
1、港口管理部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行航道綜合規(guī)劃和治理，改善港口通航環(huán)境。
2、各業(yè)主單位要提高安全意識，嚴(yán)格按照“兩防”等要求，切實(shí)加強(qiáng)對橋區(qū)和施工水域助航標(biāo)志的設(shè)置和維護(hù)，確保助航標(biāo)志處于正常狀態(tài)。
3、在目前狀況下，相關(guān)部門或船舶代理單位應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)主動向外籍港船舶帶給咨詢服務(wù)。
4、各重點(diǎn)工程施工單位要切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場管理，在重要時(shí)段要派人實(shí)施連續(xù)職守，同時(shí)，各單位要配置相關(guān)的宣傳器材，加強(qiáng)對過往船舶的宣傳和指揮。
5、做好巡查工作，對違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進(jìn)行嚴(yán)厲的打擊，進(jìn)一步維護(hù)好轄區(qū)的通航環(huán)境。
(四)嚴(yán)格船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作
航行中，因船舶機(jī)械等設(shè)備意外故障而引發(fā)的事故也屢見不鮮，嚴(yán)格按規(guī)定做好船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行好自己的職責(zé)，仔細(xì)做好對機(jī)械設(shè)備的定期檢查和開航前檢查等工作，對發(fā)現(xiàn)的缺陷，應(yīng)及時(shí)糾正，不得存在半點(diǎn)僥幸心理，確保船舶航行安全。
(五)加大對船公司行業(yè)管理
目前許多船公司以掛靠經(jīng)營為主，公司對船舶的實(shí)際營運(yùn)狀況和船員配備狀況了解甚少，缺乏一套有針對性的管理辦法和措施，無法壓束船舶各種活動，帶來諸多不安全因素。推薦交通主管部門加強(qiáng)對船公司的行業(yè)管理，同時(shí)海事機(jī)構(gòu)也要加強(qiáng)對船公司監(jiān)督檢查，以幫忙公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實(shí)，切實(shí)提高其管理水平。
突發(fā)事故調(diào)查報(bào)告（精選篇8）
__年12月11日1時(shí)26分許，深圳市光明新區(qū)公明辦事處根竹園社區(qū)，深圳市榮健農(nóng)副產(chǎn)品貿(mào)易有限公司(以下簡稱榮健公司)下屬的榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場(以下簡稱榮健市場)發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成16人死亡、5人受傷，過火面積1290平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失1781.2萬元。
事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省政府成立了深圳市“12·11”重大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，由省安全監(jiān)管局牽頭組織事故調(diào)查，省安全監(jiān)管局局長黃晗任事故調(diào)查組組長，省監(jiān)察廳、省公安廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會等部門和政府負(fù)責(zé)同志參加。事故調(diào)查組邀請了省人民檢察院派員參加，并聘請專家組協(xié)助調(diào)查。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。近日，省政府批復(fù)同意了該起事故的調(diào)查報(bào)告，認(rèn)定這起事故是一起違法搭建、消防安全責(zé)任不落實(shí)、管理不到位等原因造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。現(xiàn)將有關(guān)事故調(diào)查和處理情況公開如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，認(rèn)定事故直接原因是榮健市場b區(qū)a棟a56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內(nèi)可燃物蔓延成災(zāi)。
(二)間接原因。
1.榮健公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。
(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場建設(shè)、經(jīng)營和管理單位，嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)，為了自身經(jīng)濟(jì)利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發(fā)生后，未能組織員工進(jìn)行有效疏散和初起火災(zāi)撲救，反而擅自駕車離開現(xiàn)場逃往外地。
(2)違法建設(shè)經(jīng)營榮健市場。榮健公司在榮健市場建設(shè)過程中未辦理國土規(guī)劃相關(guān)用地審批、報(bào)建手續(xù)，未經(jīng)公安消防部門設(shè)計(jì)審核和消防驗(yàn)收以及開業(yè)前安全檢查;違規(guī)搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內(nèi)部沒有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，導(dǎo)致燃燒時(shí)釋放出大量有毒濃煙并迅速擴(kuò)散，造成重大人員傷亡。
(3)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。榮健公司安全管理部門及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底，未能及時(shí)消除違規(guī)住人、用電隱患及消防設(shè)施不完善等事故隱患。
(4)用電安全管理混亂。榮健公司雇請不具備相應(yīng)資質(zhì)的人員違規(guī)布設(shè)電氣線路，導(dǎo)致榮健市場存在室外路邊低壓電纜頭制作不規(guī)范、敷設(shè)高度嚴(yán)重不足，且沒有任何防護(hù)措施;整體配電干線、入戶線敷設(shè)方式不符合規(guī)范要求;通訊電路與強(qiáng)電線路未分開敷設(shè);電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時(shí)進(jìn)行更換;插座回路未獨(dú)立安裝剩余電流動作保護(hù)裝置;保護(hù)接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。
(5)管理人員安全培訓(xùn)和應(yīng)急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場相關(guān)人員進(jìn)行安全用電及消防方面的培訓(xùn);未按規(guī)范要求建設(shè)市場消防設(shè)施，未安裝火災(zāi)緊急報(bào)警裝置，商鋪未設(shè)置緊急疏散出口，造成人員未能及時(shí)逃生。尤其是違規(guī)將榮健市場內(nèi)消防栓鎖閉，消防水管網(wǎng)總閥未調(diào)至最大狀態(tài)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后無法及時(shí)撲救初期火災(zāi)。
2.a56號秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營戶消防安全責(zé)任不落實(shí)。
(1)消防安全意識淡薄。a56號商戶未履行租賃合同和防火責(zé)任書，擅自改變商鋪結(jié)構(gòu)，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的消防隱患進(jìn)行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線開關(guān)“跳閘”的情況下，沒有引起警醒，及時(shí)整改存在的消防安全隱患。
深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對于榮健公司擅自在其登記注冊的住所外違法建設(shè)大面積鐵皮棚房用于經(jīng)營行為監(jiān)管不力，日常巡查流于形式。
3.根竹園社區(qū)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力。
根竹園社區(qū)片面強(qiáng)調(diào)增加社區(qū)收入而忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位;未能嚴(yán)格督促轄區(qū)內(nèi)市場嚴(yán)格落實(shí)消防安全和安全生產(chǎn)責(zé)任;個(gè)別干部涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法，收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設(shè)等行為提供便利。
4.公明辦事處存在消防安全監(jiān)管等方面履職不到位問題。
(1)公明辦事處對轄區(qū)消防安全工作組織領(lǐng)導(dǎo)不到位，對于轄區(qū)消防安全隱患排查整治不徹底，發(fā)現(xiàn)榮健市場存在消防安全隱患后沒有跟蹤整改;__年3月至11月公明辦事處在開展火災(zāi)隱患重點(diǎn)地區(qū)整治和__年6月至9月在開展安全生產(chǎn)大檢查專項(xiàng)行動中，部署工作針對性不強(qiáng)，監(jiān)督檢查措施不力，未能及時(shí)消除榮健市場存在的重大消防安全隱患問題;違規(guī)為榮健市場出具相關(guān)用地證明材料，并為榮健市場辦理有關(guān)證照和規(guī)避違法建設(shè)查處，致使該市場存在大量違法建設(shè)。
(2)公明辦事處消防安全委員會辦公室未能認(rèn)真履行工作職責(zé)，沒有認(rèn)真督促成員單位貫徹落實(shí)辦事處消安委的工作部署;對榮健市場長期存在嚴(yán)重消防安全隱患的問題，沒有組織協(xié)調(diào)各職能部門對榮健市場徹底整治;協(xié)調(diào)推進(jìn)公明辦事處消防安全網(wǎng)格化工作不到位;在__年6月至9月開展的消防安全隱患排查整治專項(xiàng)行動驗(yàn)收過程中流于形式、走過場，排查隱患不徹底、整改不全面、監(jiān)督檢查不力。
(3)公明辦事處安全生產(chǎn)委員會辦公室沒有切實(shí)履行安全生產(chǎn)綜合督促協(xié)調(diào)職責(zé);__年1月接到光明新區(qū)安委辦《關(guān)于加強(qiáng)光明新區(qū)榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場安全生產(chǎn)工作的通知》后，沒有組織采取有效措施督促整治;在__年6月至9月的安全生產(chǎn)大檢查專項(xiàng)行動以及日常安全生產(chǎn)檢查中，沒有督促有關(guān)單位整治榮健市場長期存在的消防安全隱患。
突發(fā)事故調(diào)查報(bào)告（精選篇9）
X年X月X日X時(shí)X分，位于__市__路__號的__單位發(fā)生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失__萬元。
事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)相關(guān)規(guī)定，經(jīng)__市政府同意，成立了由__市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會及__部門組成的事故調(diào)查組，對該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)。
一、事故基本情況
此部分內(nèi)容是事故調(diào)查中管理責(zé)任認(rèn)定的事實(shí)依據(jù)，包括以下幾方面內(nèi)容：
1.事故發(fā)生單位及相關(guān)責(zé)任單位的基本情況;
2.單位及相關(guān)人員資質(zhì)情況;
3.事故點(diǎn)事發(fā)前的不安全狀況;
4.單位安全管理情況;
5.所在地政府及相關(guān)負(fù)有職責(zé)的部門的安全監(jiān)管情況。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
1.事故發(fā)生經(jīng)過
客觀地描述事故發(fā)生、搶救直至救出最后一名遇難者(或傷者)為止的整個(gè)過程。
重點(diǎn)描述事故演變過程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴(kuò)大的狀態(tài);場所、設(shè)施、設(shè)備、裝置的變化狀態(tài);人的違章違規(guī)行為。
2.應(yīng)急救援情況
簡單介紹事故應(yīng)急救援情況，如有必要也可簡單介紹善后處理情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
1.傷亡人員情況
2.事故直接經(jīng)濟(jì)損失
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
1.事故發(fā)生的原因
(1)直接原因
主要從現(xiàn)場勘察和事故經(jīng)過中概括出物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。
(2)間接原因
主要從報(bào)告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監(jiān)管方面存在的缺陷。
2.事故性質(zhì)
主要認(rèn)定事故是責(zé)任事故還是非責(zé)任事故。
五、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
1.建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員;
2.建議給予黨紀(jì)和行政處分的責(zé)任人員;
3.建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任人員;
4.建議依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員。
責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：姓名、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管業(yè)務(wù)、任職時(shí)間、違法違規(guī)事實(shí)(多條分號隔開)、負(fù)何種責(zé)任、根據(jù)何規(guī)定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。
責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：單位、違法違規(guī)事實(shí)、違反何規(guī)定(條款)、建議給予行政處罰。
六、整改防范措施建議
要針對事故發(fā)生的原因，提出具有針對性、切實(shí)可行的防止類似事故發(fā)生的措施。應(yīng)從管理、裝備和人員培訓(xùn)等方面提出防范措施。
七、附件
1.調(diào)查組的組建
包括兩項(xiàng)內(nèi)容：
(1)調(diào)查組組建文件;
(2)調(diào)查組人員名單(表格)，表格名為“__事故調(diào)查組人員名單”，內(nèi)容包括人員姓名、工作單位、職務(wù)、調(diào)查組內(nèi)職務(wù)、簽名。
2.事故現(xiàn)場示意圖
圖形用A4紙按比例繪制(建議使用CAD制圖)，具體比例根據(jù)實(shí)際情況掌握。圖中要反映事故現(xiàn)場設(shè)備、設(shè)施、裝置的布置、事故地點(diǎn)名稱、位置(注明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關(guān)設(shè)備、設(shè)施事故前后位置等。同時(shí)須標(biāo)明圖題、指向標(biāo)、比例尺、圖例和落款等要素。
3.事故直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)
4.事故傷亡人員情況
建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“__事故傷亡人員名單”。內(nèi)容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓(xùn)情況和傷害程度等。
突發(fā)事故調(diào)查報(bào)告（精選篇10）
20__年9月11日18時(shí)55分，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂燃?xì)庑孤┎l(fā)生爆炸事故，造成2名員工死亡、食堂設(shè)施嚴(yán)重?fù)p毀。
事故發(fā)生后，市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市政府副秘書長、市安監(jiān)局黨組書記、局長楊吉奎第一時(shí)間做出重要批示，一是要求全力救治傷員，妥善處置善后事宜；二是立即組織成立事故調(diào)查組，盡快查明事故原因，依法依規(guī)進(jìn)行事故處理。市安監(jiān)局黨組副書記、市安監(jiān)局副局長、危化局局長劉士武指示?；终J(rèn)真貫徹落實(shí)市政府楊吉奎副秘書長批示精神，負(fù)責(zé)組織開展事故調(diào)查處理相關(guān)工作，要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，在全市開展燃?xì)庑袠I(yè)事故隱患大排查行動，確保同類事故不再發(fā)生。?；纸拥街甘竞?，相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場開展事故應(yīng)急處置工作，并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，成立了大連市人民政府大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911”燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿收{(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），立即開展了事故調(diào)查工作。調(diào)查組成員有：市安監(jiān)局、建委、總工會及甘井子區(qū)政府、公安分局相關(guān)人員，還邀請市檢察院派員參加。調(diào)查組聘請了石油化工、城鎮(zhèn)燃?xì)?、特種設(shè)備、爆炸、安全工程等方面的專家參加事故調(diào)查工作。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證和技術(shù)論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。
一、基本情況
（一）事故相關(guān)單位情況
1.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司
公司成立于20__年11月，公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），地址：大連市甘井子區(qū)紅旗鎮(zhèn)岔鞍村，注冊資本壹仟萬元整，法定代表人蘭克。經(jīng)營范圍：高爾夫球場管理服務(wù)；體育項(xiàng)目開發(fā)；文體活動策劃；房地產(chǎn)開發(fā)及銷售；物業(yè)管理；體育用品、服裝銷售；會議服務(wù)；餐飲。該公司現(xiàn)無機(jī)構(gòu)部門及員工，其下設(shè)大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司，所有員工都與大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司簽訂勞動合同。大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司與IMGWORLDWIDE，INC（以下簡稱IMG公司）簽訂全面管理協(xié)議，由IMG公司負(fù)責(zé)大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司的管理運(yùn)營工作，IMG公司指派遲守偉全權(quán)負(fù)責(zé)管理，并任命遲守偉為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司的總經(jīng)理。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
公司成立于20__年10月，隸屬于大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司，負(fù)責(zé)人趙文敬，經(jīng)營范圍：高爾夫球場管理服務(wù)；文體活動策劃；體育用品、服裝銷售；會議服務(wù)；體育項(xiàng)目開發(fā)。該公司共有員工347人，設(shè)總經(jīng)理辦公室、行政人事部、高爾夫運(yùn)營部、市場部、財(cái)務(wù)部、會所部、采購部、草坪部、工程部、安保部。
大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂（以下簡稱職工食堂）由該公司負(fù)責(zé)管理。
3.大連東然管道安裝中心
企業(yè)成立于1997年9月，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：股份合作制（法人），地址：大連市沙河口區(qū)龍崗園6號，注冊資本叁佰壹拾捌萬元整，法定代表人唐日永，經(jīng)營范圍：承包液化氣安裝專業(yè)的小型工程施工。其下設(shè)的大連東然管道安裝中心液化氣供應(yīng)處為燃?xì)饨?jīng)營單位，主營液化氣供應(yīng)。該企業(yè)負(fù)責(zé)大連東然紅旗谷石油液化氣氣化站的日常管理，該站通過管道向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂供應(yīng)燃?xì)狻?/p>
（二）事故涉及的燃?xì)庠O(shè)施情況
1.大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站（以下簡稱氣化站）
該站占地1200m2,站內(nèi)建有：一座液化氣氣化間（建筑面積81.36m2）、一座配電室（建筑面積30.69m2）、2個(gè)液化石油氣地下儲罐（2x10m3）。該站的日常運(yùn)行維護(hù)、管理工作由大連東然管道安裝中心聘用的張愛萍負(fù)責(zé)。
2.燃?xì)夤艿涝O(shè)施情況
氣化站通過地下PE管線（外徑160mm、內(nèi)徑136mm）直供方式向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司建設(shè)的別墅區(qū)、維護(hù)區(qū)職工食堂供氣。為維護(hù)區(qū)職工食堂供氣的地下管線從食堂西側(cè)引出地面，在距地面200至300mm高度，管道折彎90°穿墻，穿墻后再折彎90°沿墻向上，離地面2.2-2.3米左右掛裝一塊家用膜式燃?xì)獗?，該燃?xì)獗硇吞枮镚2.5膜式燃?xì)獗恚?guī)格與參數(shù)為：最大流量為4m3/h，最小流量為0.025m3/h，最大工作壓力為30kPa，轉(zhuǎn)速1.2dm3/r，燃?xì)獗砩戏皆O(shè)閥門。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生地點(diǎn)、時(shí)間
事故發(fā)生地點(diǎn)為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)的職工食堂。
經(jīng)對該食堂發(fā)生燃?xì)庑孤r(shí)的目擊證人詢問調(diào)查及調(diào)閱食堂內(nèi)、外部監(jiān)控錄像，確認(rèn)20__年9月11日18時(shí)30分左右，就餐員工聞到液化石油氣味；18時(shí)34分23秒，食堂廚房突發(fā)燃?xì)獯罅啃孤?8時(shí)55分29秒，食堂發(fā)生爆炸事故（注：俱樂部管理分公司監(jiān)控系統(tǒng)時(shí)間比北京時(shí)間快2分鐘，報(bào)告中的時(shí)間為校正后的時(shí)間）。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過
20__年9月11日18時(shí)30分左右，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工黃瑩、劉美華、譚馳、宋小杰先后進(jìn)入食堂就餐，黃瑩聞到煤氣味并聽見類似管道泄漏的“哧哧”聲，并問當(dāng)日值班廚師馬殿軍是否煤氣泄漏了，馬殿軍回答沒有聞到，過了會又聽到“砰”的一聲；監(jiān)控錄像記錄18時(shí)34分23秒，馬殿軍突然從后廚間跑進(jìn)就餐間招呼就餐人員往外跑；18時(shí)41分左右，馬殿軍打電話給廚師長李國盛和行政總管劉永報(bào)告食堂煤氣泄漏，根據(jù)劉永自述，他詢問相關(guān)事宜，得知馬殿軍及食堂內(nèi)的其他人員都已撤出，李全華（廚師）已關(guān)閉氣化站儲罐總閥門；隨后，劉永先后給保安部長李運(yùn)高、工程部長朱明及主管領(lǐng)導(dǎo)康必奇打電話匯報(bào)情況；18時(shí)45分左右，馬殿軍、李全華兩人先后進(jìn)入食堂內(nèi)停留片刻后又退出，李全華蹲在室外地面咳嗽、嘔吐；18時(shí)46分左右，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后再次進(jìn)入食堂，18時(shí)47分撤出，停留在食堂東門口西側(cè)；18時(shí)52分，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后又一次進(jìn)入食堂，半分鐘后返回停留在食堂門口；18時(shí)54分左右，馬殿軍、李全華2人再次進(jìn)入食堂，李全華在就餐間關(guān)閉消毒柜后退出至食堂門口，此時(shí)馬殿軍進(jìn)入后廚間北側(cè)，片刻又返回南側(cè)，在18時(shí)55分29秒關(guān)閉冰箱上方照明燈開關(guān)瞬間，發(fā)生燃?xì)獗ā?/p>
（三）事故現(xiàn)場情況
1.職工食堂基本情況
該食堂是公司員工就餐場所，長、寬、高分別為12.84m、13m、3.7m，面積共計(jì)約166m2，由餐廳及廚房組成，后廚灶臺使用的燃?xì)鉃楣艿酪夯蜌?，具體布局及爆炸事故發(fā)生前兩死者生前站立的位置見技術(shù)報(bào)告。
2.爆炸事故發(fā)生后的食堂建（構(gòu)）筑物損毀現(xiàn)場情況
根據(jù)事故現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，職工食堂整個(gè)空間內(nèi)發(fā)生可燃?xì)獗?，爆炸中心為職工食堂。爆炸致使食堂?nèi)部設(shè)施及四周墻體完全破壞，食堂附近房屋的玻璃破裂。
（四）事故應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司保安人員立即向公安消防部門報(bào)警，甘井子區(qū)公安消防大隊(duì)出動2輛水罐消防車，派出14名消防官兵攜帶搶險(xiǎn)器材趕赴現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急搶險(xiǎn)和人員搜救。
120急救中心出動了一臺急救車、5名醫(yī)務(wù)人員參加緊急搶救。
公安部門出動11名干警警戒、勘查現(xiàn)場，維持現(xiàn)場秩序。
甘井子區(qū)紅旗街道、甘井子區(qū)相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)聞訊迅速趕到現(xiàn)場，參與應(yīng)急處置。
市安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)與相關(guān)部門人員接到報(bào)告也在第一時(shí)間趕到現(xiàn)場，組織協(xié)調(diào)指揮應(yīng)急處置工作。至當(dāng)日21時(shí)50分，事故現(xiàn)場應(yīng)急救援工作結(jié)束，事故現(xiàn)場的馬殿軍、李全華（均為職工食堂員工）兩人當(dāng)場遇難，無其他受傷人員。
在開展應(yīng)急救援的同時(shí)，市政府事故調(diào)查組成立并立即開展工作，為確?，F(xiàn)場安全，事故調(diào)查組責(zé)成市燃?xì)夤芾聿块T指派專業(yè)隊(duì)伍將氣化站內(nèi)兩個(gè)地下儲罐中的液化石油氣全部導(dǎo)出運(yùn)離現(xiàn)場并實(shí)施了罐內(nèi)注水安全措施，該站已經(jīng)停止儲氣、供氣。
本次事故造成了職工食堂的損毀，未發(fā)生次生事故。
三、事故類別、人員傷亡、等級、直接經(jīng)濟(jì)損失
事故類別：其它爆炸。
人員傷亡:事故造成2人死亡。
事故等級：一般事故。
直接經(jīng)濟(jì)損失：經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故造成食堂四周約260m2的墻體全部倒塌，166m2的食堂及新建職工宿舍一層490m2吊頂全部損壞，新建職工宿舍四層部分玻璃震碎，事故損失工作日為12000（2x6000）天，直接經(jīng)濟(jì)財(cái)產(chǎn)損失為285萬元。
四、事故原因及性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)真、細(xì)致的調(diào)查詢問、檢查相關(guān)文件材料，以及技術(shù)組全體專家認(rèn)真、細(xì)致的現(xiàn)場勘查、現(xiàn)場檢測、試驗(yàn)論證、技術(shù)分析和所出具的事故技術(shù)調(diào)查報(bào)告，認(rèn)定事故原因及性質(zhì)如下：
（一）事故直接原因
1.職工食堂燃?xì)庑孤┰?。氣化站在夏季違規(guī)關(guān)閉站內(nèi)電加熱式氣化器，也未采用空溫式氣化器，直接通過氣相管路經(jīng)氣相減壓閥減壓的方式供氣，換熱面積不夠、氣化不完全，造成高壓氣相管路氣體帶液（即氣液兩相共存），液化石油氣通過氣相減壓閥進(jìn)入低壓輸氣管道后氣化膨脹，致使低壓輸氣管道中的壓力逐漸上升，經(jīng)大連理工大學(xué)燃?xì)獗沓袎耗芰y試實(shí)驗(yàn)、以及對供氣站使用的FISHER99L型減壓閥減壓性能測試實(shí)驗(yàn)表明，低壓輸氣管道產(chǎn)生的壓力超過G2.5膜式燃?xì)獗碓O(shè)計(jì)的最大工作壓力30kPa，造成燃?xì)獗肀?，?dǎo)致燃?xì)獾男孤?/p>
2.職工食堂燃?xì)獗ㄔ颉Ｂ毠な程脙?nèi)泄漏的燃?xì)鉂舛冗_(dá)到爆炸極限，職工食堂員工應(yīng)急處置措施不當(dāng)，關(guān)閉餐廳內(nèi)照明開關(guān)時(shí)產(chǎn)生電火花，導(dǎo)致職工食堂燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生。
（二）事故間接原因
1.大連東然管道安裝中心
（1）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全意識淡薄，未建立燃?xì)獍踩u估和風(fēng)險(xiǎn)管理體系，在未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識、安全評估情況下，擅自盲目改變?nèi)細(xì)夤夤に嚵鞒?，造成了燃?xì)獾蛪汗艿莱瑝?，是煤氣表爆裂、燃?xì)庑孤┌l(fā)生的主要原因。
（2）企業(yè)未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦毠な程茫┌踩褂萌細(xì)?對燃?xì)庠O(shè)施未履行定期進(jìn)行安全檢查的責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除職工食堂存在的燃?xì)庖牍芪丛O(shè)手動快速切斷閥和緊急自動切斷閥、用氣房間未設(shè)置燃?xì)鉂舛葯z測報(bào)警器、固定照明設(shè)備不防爆等不安全事故隱患，在煤氣表爆裂、燃?xì)庑孤┖?，不能及時(shí)切斷燃?xì)夤夤苈罚斐扇細(xì)獯罅啃孤?/p>
（3）大連東然管道安裝中心的氣化站運(yùn)行人員未按國家相關(guān)規(guī)定接受相關(guān)部門的培訓(xùn)、考核合格并持證上崗；其安全意識淡薄，不掌握氣化站泄漏應(yīng)急處理的安全技能；燃?xì)庑孤┌l(fā)生后，不能及時(shí)采取措施組織搶險(xiǎn)、搶修，導(dǎo)致事故影響擴(kuò)大。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
（1）企業(yè)忽視安全生產(chǎn)工作，未建立安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)，安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程不健全，員工無章可循。未組織對員工進(jìn)行燃?xì)獍踩R和操作技能的培訓(xùn)，缺乏燃?xì)庑孤?yīng)急處置安全知識，燃?xì)馔话l(fā)事件的處置演練和培訓(xùn)工作不到位，對燃?xì)庑孤┦鹿蕬?yīng)急指揮、處置措施不當(dāng)，對職工食堂燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
（2）職工食堂使用燃?xì)獾陌踩O(shè)施缺失，未安裝燃?xì)庑孤﹫?bào)警切斷裝置，未及時(shí)切斷泄漏的燃?xì)夤苈贰?/p>
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911”燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿适且黄鹕a(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）免予追究責(zé)任人員
1.馬殿軍，職工食堂廚師，不掌握燃?xì)獍踩R和操作技能，在燃?xì)庑孤┌l(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)，對燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任;
2.李全華，職工食堂廚師，不掌握燃?xì)獍踩R和操作技能，在燃?xì)庑孤┌l(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)，對燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
（二）對責(zé)任人的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心
（1）姜錫斌，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對姜錫斌處人民幣1萬元罰款；
（2）付金泉，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對付金泉處人民幣1萬元罰款;
（3）唐日錄，大連東然管道安裝中心副經(jīng)理。負(fù)責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)、設(shè)備設(shè)施安全巡查工作，對大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全管理不到位、未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦毠な程茫┌踩脷獾姆韶?zé)任，對燃?xì)庑孤┦鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對唐日錄處人民幣4萬元罰款;
（4）唐日永，大連東然管道安裝中心法定代表人。負(fù)責(zé)企業(yè)全面管理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，違章指揮該氣化站改變?nèi)細(xì)夤夤に嚵鞒?，對燃?xì)庑孤┦鹿实陌l(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對唐日永處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣5.1萬元整（大連東然管道安裝中心提供了唐日永20__年總收入17萬元整的年度工資收入證明）。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
（1）李國盛，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工食堂伙食長，負(fù)責(zé)職工食堂人員管理、安全管理。職工食堂燃?xì)馐褂冒踩芾聿坏轿?，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對李國盛處人民幣2萬元罰款;
（2）劉永，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司后勤主管，未認(rèn)真履行對職工食堂、員工安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急的安全管理職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對劉永處人民幣4萬元罰款;
（3）康必奇，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司行政人事部部長，負(fù)責(zé)公司人事、行政和后勤。對職工食堂員工安全培訓(xùn)等工作組織實(shí)施不力，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對康必奇處人民幣3萬元罰款。
3.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司
（1）遲守偉，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司安全生產(chǎn)工作。對管理分公司安全管理工作重視不夠，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對遲守偉處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣18萬元整（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了遲守偉20__年總收入60萬元的年度工資收入證明）。
（2）蘭克，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司法人，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)意識淡薄，忽視安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)法律責(zé)任，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對蘭克處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣14.4萬元（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了蘭克20__年總收入48萬元的年度工資收入證明）。
（三）對事故相關(guān)單位的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911”燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國家安監(jiān)總局第31號令）規(guī)定，建議給予人民幣19萬元罰款的行政處罰。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911”燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國家安監(jiān)總局第31號令）規(guī)定，建議給予人民幣16萬元罰款的行政處罰。
六、事故防范措施建議
本起燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿试斐?人死亡，教訓(xùn)深刻、慘痛，事故既反映出供氣單位重經(jīng)營，輕安全，忽視燃?xì)獍踩O(shè)施投入問題；又反映出燃?xì)庥脩魧T工燃?xì)獍踩逃嘤?xùn)的缺失等問題。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止同類事故重復(fù)發(fā)生，建議采取以下防范措施：
（一）燃?xì)饨?jīng)營單位和燃?xì)馐褂脝挝灰喂虡淞⒎梢庾R、紅線意識
我市燃?xì)饨?jīng)營單位和相關(guān)部門要深刻吸取此起事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則，把安全責(zé)任落實(shí)到領(lǐng)導(dǎo)、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔(dān)后果和責(zé)任。
（二）燃?xì)饨?jīng)營單位和使用單位要切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任
燃?xì)饨?jīng)營單位和使用單位要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。燃?xì)饨?jīng)營單位一是要針對本次事故暴露出的燃?xì)庀到y(tǒng)安全設(shè)施嚴(yán)重缺失的問題，立即組織進(jìn)行隱患排查，加大安全投入，在燃?xì)庀到y(tǒng)中增加必要的安全設(shè)備設(shè)施，確保燃?xì)庀到y(tǒng)的安全可靠；二是要完善并嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程和操作規(guī)程，保證安全供氣，安全用氣。三是認(rèn)真做好用戶安全用氣知識的宣傳教育工作，加強(qiáng)對用戶安全用氣的指導(dǎo)，提高用戶安全用氣管理水平及應(yīng)急處置能力，使用戶增強(qiáng)自我保護(hù)能力，并積極配合燃?xì)夤?yīng)單位對燃?xì)庠O(shè)施進(jìn)行定期的安全檢查。燃?xì)獾氖褂脝挝唬绕涫怯脷饬看蟮纳虡I(yè)用戶，要加強(qiáng)對員工燃?xì)獍踩R和操作技能的培訓(xùn)，使員工熟知和掌握必要的安全知識和技能；建立和完善應(yīng)急預(yù)案，組織員工定期演練，增強(qiáng)應(yīng)急處置能力。