社保工傷保險賠償流程

時間：2017-06-07 14:23:19 嘉敏1004由分享

　　工傷保險的認定勞動者因工負傷或職業(yè)病暫時失去勞動能力辦理社保工傷的賠償。社保工傷保險的賠償流程是怎樣的。小編給大家整理了關于社保工傷保險賠償流程，希望你們喜歡!

　　社保工傷保險賠償流程

　　一、工傷認定

　　1、申請人。用人單位、工傷職工本人或其直系親屬、工會組織都有權向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請、登記，并領取《工傷認定申請表》等有關須知和材料。市、縣級市勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域內的工傷保險工作。

　　2、申請材料。提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請》表和《工傷申報證據清單》，并提交相應材料。

　　3、申請時間。用人單位應當自職工發(fā)生工傷之日或者職工被確診為職業(yè)病之日起30日內向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門申報。用人單位不按規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者職工被確診為職業(yè)病之日起1年內，可以直接向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障行政部門提出工傷認定申請。

　　4、所需材料：1、工傷認定申請表;2、與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;3、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);4、工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

　　5、認定流程：社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。

　　二、工傷鑒定

　　1、職工發(fā)生工傷，經治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。

　　2、申請材料：1、工傷認定決定;2、職工工傷醫(yī)療的有關資料。

　　3、工傷鑒定：設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會應當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內作出勞動能力鑒定結論，必要時，作出勞動能力鑒定結論的期限可以延長30日。勞動能力鑒定結論應當及時送達申請鑒定的單位和個人。不服的，可以在15日內向上一級申請重新鑒定，此為最終鑒定。

　　三、辦理材料

　　1、工傷認定通知書、診斷證明;

　　2、工傷者本人身份證復印件;

　　3、工傷保險待遇申請表(按照表列填寫好)需要蓋好公司的章;

　　4、工傷鑒定書原件復印件一份;

　　5、身份證原件正反復印件一份簽好名;

　　6、銀行卡復印件一份簽好名;

　　7、門診病歷復印件、收費發(fā)票、處方復印件及相關檢查、化驗單據復印件;

　　8、住院病歷復印件，住院證、出院證;

　　9、出院費用清單、每日清單、住院收費發(fā)票;

　　10、與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;

　　11、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書;

　　12、經辦機構認為需要的其他相關材料。

　　四、審核

　　勞動保障行政部門對申請人上報的材料進行審核，作出是否受理決定：

　　1、工傷申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當當場或者在15個工作日內出具《提交補正材料通知書》;

　　2、職工與用人單位之間因勞動關系發(fā)生爭議的，當事人應當向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，提交勞動爭議仲裁委員會的裁決書。

　　五、受理

　　1、申請人提供材料完整或按照書面告知要求補正材料后，勞動保障行政部門則予以受理，并開具《受理通知書》;

　　2、經審查申請人提供的材料不符合勞動保障行政部門受理范圍的，則書面出具《不予受理通知書》。

　　六、調查核實

　　1、根據需要對申請人上報的材料存有疑問的，則進行調查核實;

　　2、當勞動者與用人單位因工傷發(fā)生爭議的，勞動保障行政部門開出《舉證通知書》，由用人單位承擔舉證責任。

　　七、行政決定

　　勞動保障行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出是否為工傷的行政決定。

　　八、送達

　　按照《民事訴訟法》有關送達的規(guī)定執(zhí)行。

　　九、注意

　　1、用人單位注冊地與生產經營地不在同一地區(qū)的，單位在哪個地方參加了工傷保險的，就在哪個地方申報工傷認定。單位原則上在注冊地參加工傷保險;未在注冊地參加工傷保險的，可以在生產經營地參加工傷保險;單位在注冊地和生產經營地均未參加工傷保險的，職工發(fā)生傷殘后，可在生產經營地進行工傷認定、勞動能力鑒定，并按照生產經營地的規(guī)定依法由用人單位支付工傷保險待遇。

　　2、在境外工作的，國外要求參保的，國內的終止;國外不要求的，國內不終止，適用國內工傷保險關系。

　　工傷保險賠償標準與繳費比例

　　一、參保范圍：

　　自治區(qū)行政區(qū)域內的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶應當按規(guī)定參加工傷保險，為本單位全部職工(包括雇工)繳納工傷保險費。目前工傷保險的范圍擴大到所有用人單位。(《新疆維吾爾自治區(qū)實施《工傷保險條例》辦法》)

　　二、繳費標準：(《部分行業(yè)企業(yè)工傷保險費繳納辦法》2010年12月31日)

　　工傷保險費率根據行業(yè)差別和風險程度，確定為五個：即0.5%;0.8%;1%;1.5%;2%。繳費基數同養(yǎng)老保險。

　　1.對金融產業(yè)、商貿零售、廣播電視文化教育衛(wèi)生、各種服務行業(yè)等實行0.5%的工傷保險征收費率;

　　2.對電信郵政、新聞出版科技交流推廣、交通行業(yè)實行0.8%的工傷保險征收費率;

　　3.對房地產娛樂業(yè)、公共設施管理、農林畜牧漁業(yè)、紡織服裝制造業(yè)實行1%的工傷保險征收費率;

　　4.對農副產品食品加工業(yè)、紡織皮革皮毛制品業(yè)、木材家具加工制造業(yè)、醫(yī)藥造紙印刷化學纖維塑料橡膠金屬制品業(yè)、建筑運輸物流裝卸機械設備制造業(yè)、電力熱力燃氣水的生產供應業(yè)實行1.5%的工傷保險征收費率;

　　5.對石油煉焦化學原料化學制品制造業(yè)、有色金屬礦黑色金屬礦非金屬礦冶煉采選業(yè)、水泥制造煤炭開采其他采礦業(yè)等實行的是2%的工傷保險征收費率。

　　三、享受工傷保險待遇的規(guī)定

　　(一)職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

　　1、在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害;(即“三工原則”)

　　2、工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

　　3、在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;

　　4、患職業(yè)病的;

　　5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

　　6、在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;

　　7、法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。

　　(二)職工有下列情形之一的，視同工傷：

　　1、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;

　　2、在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;

　　3、職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。

　　職工有前第1、2條款情形的，按照規(guī)定享受工傷保險待遇;職工有前第3條款情形的，按規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

　　四、工傷保險待遇(國務院《工傷保險條例》、新疆維吾爾自治區(qū)實施《工傷保險條例》辦法)

　　(一)醫(yī)療費和康復費用

　　治療工傷的醫(yī)療費用和康復費用，按照基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定處理。憑工傷認定結論由工傷保險基金支付醫(yī)療費。

　　(二)、伙食補助費

　　工傷職工住院和到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)期間的伙食補助費按實際住院天數由工傷保險基金支付，補助標準為每天25元。

　　(三)在州外就醫(yī)的交通費及住宿費(伊州人社發(fā)(2014)38號文件)。

　　1、交通費：統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通費用由工傷保險基金支付，按火車硬臥、輪船三等艙、汽車票據實報銷;

　　2、住宿費：由工傷保險基金限額憑據支付，按省會(含計劃單列市)所在地100元、地州市所在地80元、縣城所在地60元的標準予以報銷。

　　(四)配置輔助器具費用

　　安裝配置傷殘輔助器具所需的費用，由工傷保險基金按照新人社發(fā)【2013】139號文件中配置目錄標準執(zhí)行。

　　(五)生活護理費

　　發(fā)生工傷的職工已評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。

　　生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%、30%。

　　(六)一至四級傷殘工傷待遇

　　保留勞動關系，退出工作崗位，可從工傷保險基金中支付以下待遇：

　　1、按月支付傷殘津貼：一級傷殘為工資的90%，二級傷殘為工資的85%，三級傷殘為工資的80%，四級傷殘為工資的75%。

　　傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額。

　　2、一次性傷殘補助金：以本人的繳費工資為標準支付一次性傷殘補助金：一級傷殘為27個月，二級傷殘為25個月，三級傷殘為23個月，四級傷殘為21個月。

　　3、工傷職工達到退休年齡：辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。

　　4、基本醫(yī)療保險待遇：由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫(yī)療保險費。

　　(七)五級至六級傷殘工傷待遇

　　1、從工傷保險基金中支付一次性傷殘補助金，以本人的繳費工資為標準：五級傷殘為18個月，六級傷殘為16個月。

　　2、保留與用人單位勞動關系，由用人單位安排適當工作，難以安排工作，由用人單位以本人的工資為標準按月支付傷殘津貼：五級傷殘為工資的70%，六級傷殘為工資的60%。

　　傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由用人單位補足差額。

　　3、由用人單位按照規(guī)定為其繳納應的各項社會保險費。

　　4、經工傷職工本人自愿提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關系，以解除、終止勞動關系時上年度職工月平均工資為基數享受待遇：

　　(1)支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由工傷保險基金支付：五級傷殘11個月，六級傷殘10個月。

　　(2)支付一次性傷殘就業(yè)補助金，由用人單位支付：五級傷殘27個月，四級傷殘24個月。

　　患職業(yè)病的，一次性工傷醫(yī)療補助金在此標準基礎上增發(fā)30%。

　　(八)七級至十級傷殘工傷待遇

　　1、支付一次性傷殘補助金：從工傷保險基金以本人繳費工資為標準：七級傷殘為13個月，八級傷殘為11個月，九級傷殘為9個月，十級傷殘為7個月。

　　2、勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，以終止或者解除勞動(聘用)關系時上年度職工月平均工資為基數，享受待遇：

　　(1)支付一次性工傷醫(yī)療補助金：由工傷保險基金支出，七級傷殘9個月，八級傷殘8個月，九級傷殘7個月，十級傷殘6個月。

　　患職業(yè)病的，一次性工傷醫(yī)療補助金在此標準基礎上增發(fā)20%。

　　(2)支付一次性傷殘就業(yè)補助金：由用人單位支付，七級傷殘21個月，八級傷殘18個月，九級傷殘15個月，十級傷殘12個月。

　　(九)工亡待遇

　　1、職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：

　　(1)喪葬補助金：為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。

　　(2)供養(yǎng)親屬撫恤金：按照職工本人繳費工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。

　　標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。

　　(3)一次性工亡補助金：標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。

　　2、傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的，其近親屬享受喪葬補助金。

　　3、一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金二項工傷待遇。

　　(十)、勞動能力鑒定費

　　自治區(qū)物價局定300元

　　五、不認定為或視同工傷的情形

　　1、故意犯罪;

　　2、醉酒或者吸毒;

　　3、自殘或者自殺;

　　4、法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形

　　六、其他規(guī)定

　　(一)工傷轉診(伊州人社發(fā)[2015]25號)

　　工傷必須在社保工傷定點醫(yī)療機構就診，逐級轉院，所發(fā)生的醫(yī)療費給予報銷。

　　定點醫(yī)院，縣級：伊寧縣人民醫(yī)院;州級：伊寧市人民醫(yī)院、解放軍第十一醫(yī)院、伊犁州新華醫(yī)院、伊犁州友誼醫(yī)院;自治區(qū)級：新疆醫(yī)學院、自治區(qū)人民醫(yī)院、自治區(qū)中醫(yī)院、解放軍四七四醫(yī)院、職業(yè)病醫(yī)院。

　　(二)工傷報銷(經辦規(guī)程)

　　職工發(fā)生工傷后治療費用可先由用人單位或職工個人墊付，墊付的費用由用人單位向社保局申報，申報時必須在網上經辦系統(tǒng)中提交申請。社保局將對符合范圍的費用在10個工作日內辦結、提交支付。用人單位向我局提供收款收據后，工傷費用將撥付給單位，由單位再支付給個人。(注：如遇政策變動，以最新政策為準，詳情請咨詢社保局醫(yī)保中心，電話4026090)

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