醫(yī)療保險的相關管理制度參考
醫(yī)療保險是我們日常生活中最常用到的保險,為了防止出現(xiàn)有人濫用亂用的情況,相應的管理制度十分重要。學習啦小編為你整理了醫(yī)療保險管理制度,希望你喜歡。
醫(yī)療保險管理制度篇一
1.為保證醫(yī)療服務質量,加強醫(yī)療保障管理,醫(yī)院健全醫(yī)療保障險管理制度,由醫(yī)務科負責監(jiān)督制度落實。
2.醫(yī)院應在醒目位置公示基本醫(yī)療保障收費標準和醫(yī)療保險支付項目和標準,為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。
3.醫(yī)院加強醫(yī)療保險政策的學習和宣傳,堅持“以病人為中心”的服務準則,熱心為參保(合)人員服務,在診療過程中嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則,合理檢查,合理用藥,合理治療,合理控制醫(yī)療費用。
4.醫(yī)院在為參保(合)人員提供醫(yī)療服務時應認真核驗就診人員的參合證、醫(yī)療保險(離休干部)病歷、社會保險卡及醫(yī)療保險證(以下統(tǒng)稱“證、卡”),為保證參保(合)人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性,接診醫(yī)師應查閱門診病歷上的前次就醫(yī)配藥記錄,對本次患者的檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為應在病歷上明確記錄。參保(合)人員因行動不便委托他人代配藥的,由被委托人在專用病歷上簽字。
5.醫(yī)院嚴格遵守藥品處方限量管理的規(guī)定:急性病3天、慢性病7天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種;住院病人出院時帶藥不得超過7天量,且不得帶與本次住院病情無關的藥品。
6.嚴格掌握參保人員出入院標準,及時辦理出入院手續(xù)。不得將不符合住院標準者收治入院,嚴禁分解住院和掛床住院。
7.醫(yī)護人員要核對參保(合)病人診療手冊,如發(fā)現(xiàn)住院者與所持證件不相符合時,應及時扣留相關證件并及時報告社???,嚴禁冒名頂替住院。
8.做好參保(合)病人入院宣教和醫(yī)保、新農合政策的宣傳工作,按要求簽定參保(合)病人自費項目同意書,因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付,則由主管醫(yī)師負責賠償。
9.嚴格控制住院醫(yī)療總費用,各科室要按照醫(yī)院制定的指標嚴格控制好費用,超標費用按比例分攤到各臨床科室(包括臨床醫(yī)技科室)。
10.嚴格控制藥品比例,各科室要按照醫(yī)院制定各科藥品比例指標進行控制;嚴格控制自費藥品比例,原則上不使用自費藥品;超標藥品比例也將納入當月院考評。
11.嚴格內置材料及特檢、特治材料審批工作,要求盡可能使用國產、進口價格低廉的產品。各醫(yī)保中心(包括外地醫(yī)保)要求醫(yī)師填寫內置材料審批表到醫(yī)保辦審批后才能使用,急癥病人可以先使用后審批(術后3天內)。
12.嚴格執(zhí)行物價標準收費政策,不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費,因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。
13.對參保病人施行“先診療后結算”,方便患者就醫(yī)。
14.按時向醫(yī)保中心和合管中心上傳結算數(shù)據(jù),及時結回統(tǒng)籌基金應支付的基金,做到申報及時、數(shù)據(jù)準確。
醫(yī)療保險管理制度篇二
為認真貫徹落實上級文件精神及有關規(guī)定,強化醫(yī)保管理工作,規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療行為,更好地為參保病人服務,最大限度地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求,確保醫(yī)保管理各項工作任務的完成,結合我院醫(yī)保工作實際,制定本責任書。
一、責任目標
?、闭J真貫徹執(zhí)行上級基本醫(yī)療保險政策規(guī)定,增強責任心,嚴格執(zhí)行工作程序,把各項任務落實到實處,診療過程中因病施治,合理檢查,合理用藥,嚴格執(zhí)行收費標準,全方位為參保人員做好醫(yī)療服務。
?、矅腊褏⒈H藛T入院審核關,收住科室要認真填寫《寧陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院審核單》,認真審查參保人員是否人、證相符,并出具門診病歷,對不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的情況(因打架斗毆、酗酒、自殺、吸毒及參與違法犯罪引發(fā)的醫(yī)療費用,不納入統(tǒng)籌基金支付范圍,由責任人自己負擔。因交通違章事故,醫(yī)療事故以及其他責任事故引發(fā)的醫(yī)療費用,應由事故責任者負擔),不予辦理醫(yī)保入院手續(xù)。已經辦理的,其發(fā)生的醫(yī)療費用由收住科室承擔。
?、硣栏駡?zhí)行《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務設施項目范圍》有關規(guī)定。參保人員住院期間確需使用《藥品目錄》以外的藥品和屬于基本醫(yī)療保險不予支付費用診療項目、醫(yī)療服務設施項目時,一定要填寫《醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付費用項目審定表》(一聯(lián)交住院病人,一聯(lián)附入病歷中),向患者或家屬講明使用理由并簽字后方可使用。否則發(fā)生的費用由收住科室負擔。“目錄”外的藥品費用要控制在參?;颊呖偹庂M的內。
?、磪⒈H藛T大型儀器設備檢查陽性率要達到上級規(guī)定要求。檢查陽性率,磁共振檢查陽性率,毫安×光檢查陽性率,超檢查陽性率。
⒌嚴格執(zhí)行轉診轉院審批手續(xù)
參保病人因病確需轉診轉院治療的,須由收住科室患者和科主任提出轉診、轉院意見,并填寫《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉診轉院審核表》,經院醫(yī)??茖徍?、分工院長同意簽字后報縣醫(yī)保處批準方可實施。轉往醫(yī)院必須為醫(yī)保定點醫(yī)院。
?、秶栏裉厥獠》N門診診療手續(xù)
對持有縣醫(yī)保處發(fā)給的《基本醫(yī)療保險特殊病種門診病歷本》的患者,就診時相關專業(yè)批準的專(兼)職醫(yī)師要認真審驗參保人員的有關證件。因病施治,合理用藥做到人與證、病與藥、藥與量相符,每次處方量一般控制在兩周內,并將每次就診時的病情、檢查治療,用藥等情況在《特殊病種門診病歷本》上做詳細記載,使用《藥品目錄》以外的藥品及統(tǒng)籌基金不予支付費用的診療項目,醫(yī)療服務設施項目時,要向患者講明理由,由患者在《特殊病種門診病歷本上》簽字同意后方可使用。用藥及各種檢查治療一定使用特殊病種門診專用處方及檢查表格。
?、非袑嵶龊秒x休人員醫(yī)療管理服務工作。
認真履行與醫(yī)療保險經辦機構簽訂的服務協(xié)議,保障離休人員的醫(yī)療需求,規(guī)范醫(yī)療行為,做到因病施治,合理檢查,合理用藥。嚴禁弄虛作假,索要藥品或重復檢查等現(xiàn)象發(fā)生。
?、缸龊卯惖貐⒈H藛T醫(yī)療管理服務工作。
嚴格按照上級和醫(yī)院各項管理規(guī)定,做好選定我院為定點醫(yī)院的外地參保人員醫(yī)療管理服務工作,門診用藥、檢查、治療提供復試處方、檢查治療通知單,并將病情及治療情況詳細記載到門診病歷本上,住院及其他事宜按我縣及醫(yī)院各項管理規(guī)定嚴格執(zhí)行。
醫(yī)療保險管理制度篇三
一、醫(yī)療保險辦公室職責
1.熟悉職責范圍涉及的相關文件和要求,做好職責范圍內的醫(yī)院管理工作。
2.負責與職責范圍內的相關政府管理部門的聯(lián)系,及時向醫(yī)院相關管理部門通報醫(yī)保管理信息。
3.負責參保人員就醫(yī)的審核及費用報銷,做好相關財務數(shù)據(jù)工作。
4.配合醫(yī)院相關管理部門,對醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理要求的情況作不定期檢查。協(xié)助醫(yī)療臨床科室按各醫(yī)保管理要求對醫(yī)保病人做好服務工作。
5.積極參加醫(yī)保管理工作學習,及時掌握醫(yī)保管理要求與信息。
6.負責醫(yī)保管理辦公室各項月報表工作。
二、就診管理制度
1.公布醫(yī)保就醫(yī)程序,方便參保病員就醫(yī)購藥。
2.設立醫(yī)保掛號、結算專用窗口。
3.職工辦理門診掛號或住院登記和費用結算手續(xù)時,應認真核對人、證、卡相符,杜絕冒名就診或冒名住院現(xiàn)象。
4.參保人員建立門診和住院病歷,就診記錄清晰、準確、完整,并妥善保存?zhèn)洳?,病情診斷要與用藥相符。
5.落實首診負責制,不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。
6.貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥,嚴格掌握出入院標準,不得掛名、分解、冒名住院。
7.參保職工住院醫(yī)療費用個人負擔比例在醫(yī)療服務補充協(xié)議規(guī)定的控制比例內。
三、診療項目管理制度
1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療項目,不得將醫(yī)保范圍外的項目納入醫(yī)保支付。
2.使用醫(yī)保目錄外服務項目應征得參保病員或家屬同意,并逐項簽字。
四、用藥管理制度
1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥規(guī)定,基本醫(yī)療藥品品種齊全,使用符合協(xié)議規(guī)定。
2.使用醫(yī)保目錄外藥品應征得參保病員或家屬同意,并逐項簽字,住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫(yī)療服務協(xié)議的規(guī)定。
3.嚴格執(zhí)行醫(yī)政管理的有關規(guī)定,原則上不允許病人在住院期間外購治療性藥品和材料,如病人確實因病情需要外購治療性藥物或材料,必須經病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實施,產生費用及時上報并計入住院總費用。
五、結算管理制度
1.嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準,不得擅立項目收費、分解醫(yī)療收費項目、提高醫(yī)療收費標準。
2.參保人員門診掛號和醫(yī)療費用結算時,使用定點醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)票。
3.認真做好補充醫(yī)療保險,不得隨意降低標準或弄虛作假。
4.每月在規(guī)定時間內及時向醫(yī)保部門如實報送醫(yī)療機構月對賬單。
注:希望各科室認真執(zhí)行,凡因違反此制度而導致的后果由責任科室承擔。
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