2017年上海醫(yī)保新政策詳情

　　2017年上海醫(yī)保出臺(tái)哪些政策，關(guān)于上海醫(yī)保又有哪些值得關(guān)注的地方。以下是學(xué)習(xí)啦小編為大家整理的關(guān)于2017年上海醫(yī)保新政策，給大家作為參考，歡迎閱讀!

　　2017年上海醫(yī)保新政策

　　為深化本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，妥善回應(yīng)民生關(guān)切，切實(shí)減輕大病重病參保人員藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)〈上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案(2016-2020年)〉的通知》(滬府〔2016〕45號(hào))、《關(guān)于印發(fā)上海市公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》(滬人社醫(yī)〔2016〕37號(hào))等有關(guān)文件精神及要求，本市對(duì)部分藥品集中采購(gòu)后試行醫(yī)保支付。

　　關(guān)于本市試行部分藥品集中采購(gòu)后納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付的通知

　　滬人社醫(yī)〔2016〕496號(hào)

　　各區(qū)縣人力資源社會(huì)保障局(醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室)、衛(wèi)生計(jì)生委，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心：

　　為深化本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，妥善回應(yīng)民生關(guān)切，切實(shí)減輕大病重病參保人員藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)〈上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案(2016-2020年)〉的通知》(滬府〔2016〕45號(hào))、《關(guān)于印發(fā)上海市公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》(滬人社醫(yī)〔2016〕37號(hào))等有關(guān)文件精神及要求，本市對(duì)部分藥品集中采購(gòu)后試行醫(yī)保支付?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、關(guān)于品種確定

　　第一批試點(diǎn)品種為國(guó)家藥品價(jià)格談判藥品和部分腫瘤分子靶向藥物(名單見(jiàn)附件，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“部分藥品”)。

　　今后本市將結(jié)合醫(yī)保目錄準(zhǔn)入、國(guó)家藥品價(jià)格談判等相關(guān)工作，綜合考慮疾病發(fā)病率、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、藥品療效、藥品價(jià)格、醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力等因素，研究擴(kuò)大試點(diǎn)品種范圍。

　　二、關(guān)于適用對(duì)象

　　凡參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參保人員”)，使用本通知所指部分藥品發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付范圍。小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和參加社區(qū)醫(yī)療互助幫困計(jì)劃人員參照?qǐng)?zhí)行。

　　三、關(guān)于醫(yī)保支付

　　參保人員(包括離休干部、二等乙級(jí)革命傷殘軍人)使用部分藥品發(fā)生的費(fèi)用，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行個(gè)人定額自負(fù)，其余部分由相應(yīng)醫(yī)保基金支付。個(gè)人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮藥品價(jià)格、藥價(jià)降幅和醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩睾蟠_定并適時(shí)調(diào)整(首批試點(diǎn)品種的定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件)。個(gè)人定額自負(fù)部分，先由個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)資金支付，不足部分由個(gè)人現(xiàn)金支付。

　　個(gè)人定額自負(fù)部分不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)各類(lèi)減負(fù)范圍，也不納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍。

　　四、關(guān)于醫(yī)院用藥

　　為規(guī)范藥品使用，對(duì)部分藥品實(shí)行“定醫(yī)院、定醫(yī)生、定指征”的“三定”管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備臨床藥師隊(duì)伍參與藥品的用藥管理;使用腫瘤分子靶向藥物的，限于具有惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)醫(yī)保大病登記資格，以及原則上應(yīng)具備基因檢測(cè)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。開(kāi)具腫瘤分子靶向藥物處方的醫(yī)生必須為相關(guān)臨床科室主治以上級(jí)別醫(yī)師，具體名單由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定后上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心備案。

　　為確保合理用藥，實(shí)行處方醫(yī)生責(zé)任制，處方醫(yī)生必須嚴(yán)格根據(jù)藥品使用說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥和臨床指征用藥。凡由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定醫(yī)生開(kāi)具的部分藥品處方，一律不得要求或以各種名義誘導(dǎo)院外配藥，增加參保人員藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

　　考慮到部分藥品納入醫(yī)保支付初期，因患者人數(shù)尚不確定，為切實(shí)減輕參保人員藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，在合理用藥基礎(chǔ)上，暫不納入醫(yī)院的藥占比和醫(yī)保總控考核。

　　五、關(guān)于登記管理

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門(mén)診使用部分藥品中的腫瘤分子靶向藥物，納入門(mén)診大病“登記管理”，限于惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)大病登記相同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　為指導(dǎo)合理就醫(yī)和合理用藥，體現(xiàn)自我健康管理意識(shí)，參保人員(大學(xué)生除外)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診使用部分藥品的，應(yīng)及時(shí)主動(dòng)辦理家庭醫(yī)生簽約。

　　六、關(guān)于醫(yī)院采購(gòu)

　　部分藥品的集中采購(gòu)工作由市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購(gòu)事務(wù)管理所負(fù)責(zé)，所確定的采購(gòu)價(jià)格為醫(yī)保協(xié)議采購(gòu)價(jià)，通過(guò)市醫(yī)藥集中采購(gòu)服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)(即“陽(yáng)光平臺(tái)”)統(tǒng)一推送至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　七、關(guān)于監(jiān)督管理

　　市食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)加強(qiáng)部分藥品的質(zhì)量監(jiān)督檢查工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，將依法處理，確保藥品質(zhì)量安全。

　　市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)根據(jù)《處方管理辦法》等法律法規(guī)要求，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。

　　市醫(yī)保監(jiān)督檢查所對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用部分藥品進(jìn)行監(jiān)督檢查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其指定醫(yī)生、參保人員及其他人員如有違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的，按照本市醫(yī)保監(jiān)督管理辦法及相關(guān)規(guī)定處理。

　　八、其他事項(xiàng)

　　本通知自2017年1月1日起執(zhí)行。

　　附件：部分藥品集中采購(gòu)后試行醫(yī)保支付的品種名單及個(gè)人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)(第一批)

　　上海市人力資源和社會(huì)保障局

　　上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室

　　上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

　　上海市食品藥品監(jiān)督管理局

　　2016年12月29日

　　上海職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例范圍新政策

　　上海醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診、門(mén)診大病、住院報(bào)銷(xiāo)比例一覽

　　上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例

　　【說(shuō)明】：

　　1、“中人一檔”指1995年12月31日出生、2000年12月31日前參加工作人員;

　　2、最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)附加基金支付80%，個(gè)人承擔(dān)20%;

　　3、醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的用由患者當(dāng)年賬戶(hù)資金支付，超起付標(biāo)準(zhǔn)部分由醫(yī)保和患者雙方按報(bào)銷(xiāo)比例共同支付。

　　小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例(鎮(zhèn)保)

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例

　　社區(qū)醫(yī)療互助幫困補(bǔ)助

　　最新醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)相關(guān)問(wèn)題

　　一、上海在職參保人員住院醫(yī)保個(gè)人支付和報(bào)銷(xiāo)比例是多少?

　　答：2013醫(yī)保年度內(nèi)在上海市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，需先個(gè)人承擔(dān)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)1500元，累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為340000元，超過(guò)以上部分由附加基金支付80%，其余部分個(gè)人自負(fù)。

　　二、奶奶被診斷為膽囊癌，現(xiàn)在重癥監(jiān)護(hù)室。奶奶參加的是上海居民醫(yī)保。請(qǐng)問(wèn)上海居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例多少?

　　答：根據(jù)規(guī)定上海居民醫(yī)保2013年度內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例分別如下：

　　1、在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院若發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人先現(xiàn)金承擔(dān)300元自負(fù)段，超出部分一級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付35%，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付45%，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付50%;

　　2、若發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)，每次住院均需支付起付標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)10%，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)20%，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)30%。

　　三、本人長(zhǎng)沙戶(hù)籍，嫁到上海在上海上班，6月份產(chǎn)下一孩子。公司沒(méi)有為我繳納生育保險(xiǎn)，但是繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)，請(qǐng)問(wèn)生孩子住院的費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)嗎?報(bào)銷(xiāo)比例是多少?

　　答：根據(jù)規(guī)定您享受本市城保外來(lái)人員醫(yī)保待遇。在享受待遇期間發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用(包括分娩住院)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為340000元，超過(guò)以上部分由附加基金支付80%，其余部分個(gè)人自負(fù)。

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