職工大病醫(yī)保怎么報(bào)銷合理

　　大病醫(yī)療保險(xiǎn)是為保障城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療需求而建立的專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。下面學(xué)習(xí)啦小編分享了職工大病醫(yī)保的報(bào)銷規(guī)則，希望你喜歡。

　　職工大病醫(yī)保的報(bào)銷規(guī)則

　　職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及繳費(fèi)時(shí)間

　　單位職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)：?jiǎn)挝徊缓馍掏顿Y企業(yè)以上年度本市職工月平均工資的6%，按單位在職職工人數(shù)按月繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)。職工按上年度本市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由單位代扣代繳;根據(jù)京勞險(xiǎn)發(fā)[1998]102號(hào)文件規(guī)定參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，均要從1998年7月1日起補(bǔ)繳大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，1998年7月1日以后成立的單位,自營(yíng)業(yè)執(zhí)照下發(fā)之月起補(bǔ)繳大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　外商投資企業(yè)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)：外商投資企業(yè)以上年度全市職工月平均工資的2.5%，按企業(yè)中方在職職工人數(shù)按月繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)。職工和退休人員個(gè)人以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)。企業(yè)職工月平均工資低于全市職工月平均工資10%以上時(shí)，以全市職工月平均工資的90%為基數(shù)。

　　職工醫(yī)保大病報(bào)銷范圍

　　職工和退休人員患病或非工傷，一次性住院的醫(yī)療費(fèi)用或30日累計(jì)的醫(yī)療費(fèi)用超過2000元的，屬于職工醫(yī)保大病報(bào)銷的范圍。具體的職工醫(yī)保大病報(bào)銷費(fèi)用包括住院治療的醫(yī)療費(fèi)用、急診搶救留觀并收入住院治療的住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用、惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、器官移植后服抗排異的門診醫(yī)療費(fèi)用等。不屬于職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的包括：在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)但沒有辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的、職業(yè)病、工傷或工傷舊病復(fù)發(fā)、交通意外傷害、因本人違法造成的傷害、食物中毒、自殺、醫(yī)療事故的傷害等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及按國(guó)家和當(dāng)?shù)匾?guī)定應(yīng)當(dāng)自理的其他醫(yī)療費(fèi)用。職工醫(yī)保大病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)職工醫(yī)保大病報(bào)銷費(fèi)用采取分檔計(jì)算、累加支付的方法，具體職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)如下：1、2000元(不含2000元)以上5000元以下的部分，支付報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用的90%;2、5000元(不含5000元)以上1萬(wàn)元以下的部分，支付報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用的85%;1萬(wàn)元(不含1萬(wàn)元)以上3萬(wàn)元以下的部分，支付報(bào)銷范圍內(nèi),費(fèi)用的80%;4、3萬(wàn)元(不含3萬(wàn)元)以上5萬(wàn)元以下的部分，支付報(bào)銷范圍內(nèi)的85%;5萬(wàn)元(不含5萬(wàn)元)以上的部分，支付報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用的90%。

　　大病醫(yī)保報(bào)銷流程

　　1.大病患者住院后，必須盡快將診斷書、本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)等材料，送所住醫(yī)院醫(yī)保科登記、審驗(yàn)，以免影響住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。

　　2.門診醫(yī)療費(fèi)用需要按照規(guī)定時(shí)間申請(qǐng)報(bào)銷，肝硬化等23種病門診報(bào)銷一年有兩次申請(qǐng)機(jī)會(huì)，白血病等7種病則每季度末都有一次申請(qǐng)機(jī)會(huì)。

　　A.申請(qǐng)肝硬化等23種病的門診報(bào)銷，參保居民要持本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)及申報(bào)病種所需材料于每年5月、11月到規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？铺顚懴嚓P(guān)表格進(jìn)行初審;定點(diǎn)醫(yī)院將初審合格參保居民信息報(bào)各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。最終審核合格的參保居民由各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織發(fā)放《xx市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病醫(yī)療證》，蓋章后生效，從7月、1月開始享受門診慢性病待遇。

　　B.申請(qǐng)白血病等7種病的門診報(bào)銷，則需要參保居民持本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)，攜帶申請(qǐng)病種所需材料于每季度末到選擇的首診醫(yī)院醫(yī)保科進(jìn)行初審，初審合格后填寫相關(guān)表格。對(duì)符合規(guī)定的門診慢性病患者發(fā)放《xx市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病醫(yī)療證》，并按照相應(yīng)的時(shí)間享受相關(guān)待遇。

　　以尿毒癥為例，患者首先要住院治療。對(duì)于住院費(fèi)用的報(bào)銷規(guī)定是這樣的：一甲醫(yī)院超200元開始報(bào)銷，符合政策的報(bào)銷比例為85%;二甲醫(yī)院超400元開始報(bào)銷，符合政策的報(bào)銷比例為70%;三甲醫(yī)院超800元開始報(bào)銷，符合政策的報(bào)銷比例為60%。“這就提醒患者，選擇醫(yī)院時(shí)候要看清醫(yī)院等級(jí)。”太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心有關(guān)人士介紹，普通尿毒癥患者一般住院(二甲)需要花費(fèi)2萬(wàn)多元，而后期的腎透析則需要花費(fèi)近8萬(wàn)元，總共大約10萬(wàn)元。這些醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？偣泊蠹s可以報(bào)銷6.5萬(wàn)元，自己承擔(dān)大約3.5萬(wàn)元。

　　大病醫(yī)保包括大病病種

　　1、尿毒癥透析治療;2、惡性腫瘤;3、器官移植;4、白血病;5、高血壓病合并心、腦、腎、血管并發(fā)癥;6、腦卒中后遺癥;7、慢性心功能不全;8、**瓣膜置換抗凝治療;9、糖尿病合并心、腎、眼、神經(jīng)病變;10、特發(fā)性肺纖維化;11、支氣管哮喘;12、支氣管擴(kuò)張癥;13、腎病綜合癥;14、慢性腎功能不全;15、慢性再生障礙性貧血;16、溶血性貧血;17、**異常增生綜合癥;18、真性紅細(xì)胞增多癥;19、原發(fā)性血小板增多癥;20、原發(fā)性**纖維化;21、過敏性紫癜并腎病;22、血小板減少性紫癜;23、腦垂體瘤;24、尿崩癥;25、皮質(zhì)醇增多癥;26、原發(fā)性醛固酮增多癥;27、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動(dòng)期);28、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;29、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎;30、白塞氏病;31、系統(tǒng)性硬化癥;32、多發(fā)性(皮)肌炎;33、脂膜炎;34、癲癇、35、帕金森氏病;36、多發(fā)性硬化、37、重癥肌無(wú)力;38、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病;39、肢端壞疽;40、股骨頭缺血性壞死;41、慢性重癥肝炎、肝硬化;42、結(jié)核病;43、精神病、44心腦血管內(nèi)支架置入術(shù)后。

　　大病醫(yī)療保險(xiǎn)不包括的范圍

　　1. 未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);2. 患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;3. 因交通事故造成傷害的;4. 因本人違法造成傷害的;5. 因責(zé)任事故造成食物中毒的;6. 因自殺導(dǎo)致治療的;7. 因醫(yī)療事故造成傷害的;8. 按國(guó)家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的。

　　凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，每年每人向市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局繳納48元大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在發(fā)生超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)保險(xiǎn)部門按：0-4萬(wàn)元以下報(bào)銷85%，4萬(wàn)元-8萬(wàn)元以下報(bào)銷90%，8萬(wàn)元以上報(bào)銷95%。每一醫(yī)療年度內(nèi)，最高支付限額為人民幣15萬(wàn)元。

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