重癥急性胰腺炎是什么病_重癥急性胰腺炎的概念簡(jiǎn)介
重癥急性胰腺炎(SAP)屬于急性胰腺炎的特殊類型，下面學(xué)習(xí)啦小編給大家詳細(xì)講講重癥急性胰腺炎是什么病，供大家閱讀!
重癥急性胰腺炎的概念
重癥急性胰腺炎是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個(gè)急性胰腺炎的10%~20%。20世紀(jì)80年代，多數(shù)病例死于疾病早期，直至近10年來(lái)，隨著SAP外科治療的進(jìn)展，治愈率有所提高，但總體死亡率仍高達(dá)17%左右。70%~80%的重癥急性胰腺炎是由于膽道疾病、酗酒和暴飲暴食所引起的。
重癥急性胰腺炎的病因
(一)膽道結(jié)石
研究表明，以往所謂的特發(fā)性急性胰腺炎(IDP)中有70%是由膽道微小結(jié)石引起的，這種微小結(jié)石的成分主要是膽紅素顆粒，其形成與肝硬化、膽汁淤積、溶血、酗酒、老齡等因素有關(guān)。微小結(jié)石的特點(diǎn)是：①大小不超過(guò)3~4mm，不易被B超發(fā)現(xiàn);
?、谀懠t素顆粒的表面很不規(guī)則，一旦進(jìn)入胰管，容易損傷胰管而引起炎癥和感染;③膽石的太小與急性胰腺炎的危險(xiǎn)性呈反比，微小膽石引起的急性胰腺炎比大結(jié)石引起的急性胰腺炎更為嚴(yán)重。若臨床上懷疑此病，可做急診內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或十二指腸引流，將收集到的膽總管內(nèi)的膽汁進(jìn)行顯徽鏡檢查，即可明確診斷。對(duì)確診為微小膽石的病人，首選的治療方法是行膽囊切除術(shù)。
(二)肝胰壺腹括約肌功能障礙
肝胰壺腹括約肌功能障礙可使壺腹部的壓力升高，影響膽汁與胰液的排泄，甚至導(dǎo)致膽汁逆流人胰管，從而引發(fā)急性胰腺炎。1998年Welega分別檢測(cè)了急性胰腺炎病人肝胰壺腹括約肌(SD)、膽總管(CBD)及胰管(PD)的壓力，發(fā)現(xiàn)全部膽源性急性胰腺炎病人的SD、CBD和PD的壓力均顯著升高，非膽源性急性胰腺炎中有65%的病人SD壓力升高，56%的病人CBD和PD的壓力升高。作者認(rèn)為肝胰壺腹括約肌功能障礙是非膽源性急性胰腺炎與非酒精性急性胰腺炎的致病因素。
(三)酗酒或暴飲暴食
因酗酒和暴飲暴食引起重癥急性胰腺炎的病人以男性青壯年為主，暴飲暴食和酗酒后，可因大量食糜進(jìn)入十二指腸、酒精刺激促胰液索和膽囊收縮素釋放而使胰液分泌增加，進(jìn)而引起乳頭水腫和肝胰壺腹括約肌痙攣，最終導(dǎo)致重癥急性胰腺炎發(fā)病。
重癥急性胰腺炎的治療
重癥急性胰腺炎的診治工作應(yīng)盡可能在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中進(jìn)行，并采取積極有效的措施阻止病情的進(jìn)一步惡化，盡力挽救病人的生命。重癥急性胰腺炎的治療包括禁食，胃腸減壓，止痛，補(bǔ)充水、電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)，預(yù)防和控制感染，抑制胃液和胰液的分泌，器官功能維護(hù)等治療等，必要時(shí)可手術(shù)治療。
(一)、液體復(fù)蘇：
發(fā)病早期，重癥急性胰腺炎患者常存在液體不足。①在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下，進(jìn)行液體復(fù)蘇，早期達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo);②中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg;③平均動(dòng)脈壓>65mmHg;④尿量>0.5ml/kg.h;⑤中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2)>0.70。若CVP達(dá)8～12mmHg，監(jiān)測(cè)ScvO2<0.70，則根據(jù)血紅蛋白濃度，輸注濃縮紅細(xì)胞比容到達(dá)0.30以上。若ScvO2仍然低于0.70，則給予多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo);⑥血管活性藥物應(yīng)用的指征是如果出現(xiàn)嚴(yán)重威脅生命的低血壓，在積極液體復(fù)蘇的同時(shí)，早期開(kāi)始應(yīng)用升壓藥;否則是經(jīng)過(guò)積極的液體復(fù)蘇，而平均動(dòng)脈壓仍然低于60mmHg才用升壓藥。升壓藥首選去甲腎上腺素。
(二)、解痙鎮(zhèn)痛
重癥急性胰腺炎時(shí)的腹痛可使胰腺分泌增加，加重肝胰壺腹括約肌痙攣，使業(yè)已存在的胰管或膽管內(nèi)高壓進(jìn)一步升高。劇烈的腹痛還可引起或加重休克狀態(tài)，甚至導(dǎo)致胰-心反射而發(fā)生猝死，因此迅速而有效的緩解腹病有著十分重要的意義。止痛的方法有：
1.麻醉劑或病人控制麻醉法(patient controlled anesthesia， PCA)
在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下，通過(guò)加大PCA的劑量和給藥次數(shù)，能達(dá)到有效的止痛目的。
2.丁溴東莨菪堿(scopolamine bufybromide，bascopan)
這是一種新型的抗膽堿能解痙劑，有較強(qiáng)而迅速的副交感神經(jīng)阻斷作用，能抑制胰液分泌，解除肝胰壺腹括約肌及胰管痙攣。用法：成人每次20 mg，肌內(nèi)注射或靜脈注射，每日3—4次。
3.硫酸鎂
具有解痙、鎮(zhèn)靜、消除黏膜水腫和止痛作用。通過(guò)松弛肝胰壺腹括約肌達(dá)到緩解胰膽管痙攣的目的，使疼痛緩解。用量：25%硫酸鎂5一10 ml，靜脈注射，每日2～3次。
(三)、胰酶抑制劑
加貝酯(gabexate，F(xiàn)OY)為目前臨床應(yīng)用比較廣泛的一種人工合成胰酶抑制劑，是從大豆中提取的小分子胰酶拮抗劑。對(duì)胰蛋白酶、緩激肽、纖維蛋白溶酶、磷脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用，還有松弛肝胰壺腹括約肌、增加肝血流量、降低肺動(dòng)脈壓的作用，臨床應(yīng)用能緩解癥狀，降低死亡率。
(四)、生長(zhǎng)抑素
生長(zhǎng)抑索(ss)已廣泛用于重癥急性胰腺炎的治療，本品能改善重癥急性胰腺炎的臨床癥狀，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低死亡率，對(duì)胰瘺和腸瘺也有較好的療效。
劑量與用法1.奧曲肽0.1 mg，皮下注射，每6—8小時(shí)1次;也可用0.2—0.3 mg，靜脈滴注，每日2次。療程一般7~10日; 2.施他寧每日3~6 mg靜脈持續(xù)滴注，24小時(shí)靜脈維持，療程一般7~ 14日，使用越早效果越好。
(五)、應(yīng)用抗生素預(yù)防和治療感染
重癥急性胰腺炎發(fā)生后感染率迅速上升，使病情進(jìn)一步加重，為此可常規(guī)使用有效的抗菌藥物。對(duì)抗菌藥物的選擇應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①要能保持抗菌藥物在血液、胰液和胰組織中的濃度，這樣的濃度足以抑制引起胰腺感染的致病菌，也可預(yù)防和控制胰腺周?chē)?、肺、肝等處的感?②要具有透過(guò)血一胰屏障的性能，一般來(lái)說(shuō)，脂溶性高、親水性小的抗生素比水溶性高而親脂性小的抗生素容易透過(guò)血一胰屏障，能在胰液及胰腺組織內(nèi)達(dá)到有效的高濃度，如頭孢他定、頭孢噻肟、喹諾酮類的環(huán)丙沙星、氧氟沙星以及甲硝唑、泰寧等均屬此類藥物，氨基苷類抗生素如慶大霉素、阿米卡星(丁胺卡那霉索)、妥布霉素等則不能透過(guò)或很少能透過(guò)血-胰屏障;③抗生素與血清蛋白結(jié)合率越低，游離抗生素的濃度越高，胰腺中藥物的濃度也就越高;④抗生素的pH值越高，其在胰腺組織中有效濃度就越高。
(六)、腹腔灌洗
腹腔灌洗屬于非手術(shù)療法，是搶救重癥急性胰腺炎病人生命的重要措施，本法對(duì)緩解癥狀、控制感染和治療多系統(tǒng)器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥有良好的療效。在施行灌洗治療時(shí)有幾點(diǎn)需要注意：①灌洗宜早不宜晚，應(yīng)在確診后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，施行過(guò)晚炎性滲出物已在胰周、腸襻之間形成了蜂窩樣分隔，可影響灌洗效果;②灌洗要充分，每次灌洗時(shí)病人須躺平，以便灌洗液充分流入腹腔各個(gè)部位，特別是胰周、膈下和結(jié)腸旁溝，可盡早、盡快地將含酶、含毒素的腹水及胰腺壞死碎屑沖洗干凈，這對(duì)阻止病變發(fā)展、緩解病情十分重要;③根據(jù)血生化檢測(cè)指標(biāo)增減加入灌洗液中的電解質(zhì)、抗生素、葡萄糖等， 一般不加抗凝劑以免加重出血。
(七)、持續(xù)血液凈化治療
適應(yīng)癥：① SAP伴急性腎功能衰竭，或尿量《0.5ml/kg.hour②SAP早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙者③SAP早期高熱(39以上)、伴心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯者④SAP伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂⑤SAP伴胰性腦病者或毒性癥狀明顯者。方法為持續(xù)大流量(4L/h)CVVH。
(八)、機(jī)械通氣和氧療
所有病人入院后，均在血?dú)鈾z查后，進(jìn)行氧療。呼吸次數(shù)>35次/分;并且氧分壓<70mmHg或paCO2>60mmHg病人，可以考慮機(jī)械通氣。
(九)、中藥治療
早期應(yīng)用通里攻下中藥，如大承氣湯等對(duì)多系統(tǒng)器官衰竭有一定的預(yù)防作用。通里攻下的中藥如大黃等能恢復(fù)腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少腸源性感染及腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。大黃還具有減輕胰腺出血與壞死的程度、抑酶、抑菌、導(dǎo)瀉、解除肝胰壺腹括約肌痙攣等作用，可用于重癥急性胰腺炎。清熱解毒及活血化瘀類中藥則具有改善腹腔臟器的供血、減少炎性滲出、促進(jìn)炎癥消散及減少膿腫形成等作用。
(十)、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮導(dǎo)管引流術(shù)
以往重癥急性胰腺炎一旦發(fā)生感染，首選的治療方法是手術(shù)治療，但手術(shù)治療的死亡率高，特別是在膿毒敗血癥合并多系統(tǒng)器官衰竭的情況下，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)極大。因此，對(duì)此類病人行非手術(shù)治療乃是一種重要的可供選擇的方法，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮導(dǎo)管引流術(shù)即為其中之一。病人在人院后24—48小時(shí)內(nèi)做增強(qiáng)CT以明確胰腺的壞死部位與面積，在CT引導(dǎo)下經(jīng)腹腔放置l0~28F的導(dǎo)管，導(dǎo)管放置后先抽盡腹腔內(nèi)的液體，然后用生理鹽水或甲硝唑沖洗，盡可能把壞死的碎屑和滲出物沖洗干凈，以后每8小時(shí)沖洗1次，必要時(shí)更換不同型號(hào)的引流管。當(dāng)24小時(shí)引流量< 10ml.CT證實(shí)壞死腔已消失且無(wú)瘺管存在時(shí)即可拔管。本法治療感染性重癥急性胰腺炎安全有效，需病人與經(jīng)治醫(yī)師的耐心與信心。為解決費(fèi)用高昂、受X線的照射量大等問(wèn)題，目前也采用經(jīng)B超引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺引流，這種方法可能更為實(shí)用。
(十一)、營(yíng)養(yǎng)支持
重癥急性胰腺炎病人可出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝功能障礙，處于高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)和熱量的需要明顯增多。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能使腸黏膜維持正常細(xì)胞結(jié)構(gòu)和細(xì)胞間連接及絨毛高度，使腸黏膜的機(jī)械屏障不至受損，腸道固有菌群正常生長(zhǎng)，維持了生物屏障的作用;同時(shí)腸道菌叢正常生長(zhǎng),維持了腸道菌群的恒定，并有助于腸道細(xì)胞正常分泌S-IgA。近年來(lái)有學(xué)者主張行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)重癥急性胰腺炎發(fā)病 48-72h 內(nèi)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全、可行的，并能降低膿毒癥的發(fā)生，途徑一般選擇鼻空腸管或經(jīng)皮空腸造口。因此在重癥急性胰腺炎早期要努力恢復(fù)腸內(nèi)，貫徹“如果腸內(nèi)有功能,就應(yīng)使用腸道”(if the gut function ,use the gut) 的原則。對(duì)于無(wú)法早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥急性胰腺炎患者，早期行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)也是必要的。一般來(lái)說(shuō)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)可為病人提供全面的營(yíng)養(yǎng)素，達(dá)到早期營(yíng)養(yǎng)支持的目的，在病人的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)得到糾正后即可使用。靜脈輸注脂肪乳劑是安全的，但高脂血癥(特別是高甘油三酯血癥)者忌用，待病人胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)、腹脹消失后即可進(jìn)行完全胃腸營(yíng)養(yǎng)。
(十二)、胰腺假性囊腫的處理
急性胰腺炎后合并胰腺假性囊腫的病人中，有25%一50%:的囊腫可自行消失。但直徑超過(guò)5 cm、存在的時(shí)間在6周以上的假性囊腫可能會(huì)發(fā)生感染、出血、破裂等并發(fā)癥，因此應(yīng)進(jìn)行減壓治療。可在B超、CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流，也可使用內(nèi)鏡進(jìn)行囊腫-胃吻合術(shù)或囊腫-十二指腸吻合術(shù)，通過(guò)在假性囊腫和胃之間插入雙面豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)行引流。3—4周后復(fù)查CT，如發(fā)現(xiàn)假性囊腫已閉合，即可拔除引流導(dǎo)管。如果ERCP中發(fā)現(xiàn)造影劑能進(jìn)入假性
囊腫內(nèi)，說(shuō)明囊腫與胰管是相通的，此時(shí)可通過(guò)主胰管把導(dǎo)絲插人囊腫內(nèi)進(jìn)行減壓治療，但此法有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，可造成胰腺的繼發(fā)感染與壞死等不良后果，須慎重使用。
(十三)、手術(shù)治療
早期采取以器官功能維護(hù)為中心的非手術(shù)治療，無(wú)菌性壞死采用非手術(shù)治療，胰腺和/或胰周壞死合并感染宜行手術(shù)治療，術(shù)中有限制的壞死組織清除，結(jié)合術(shù)后胰周和腹膜后雙套管持續(xù)沖洗引流，盡量去除腹膜后壞死組織和滲出物。
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