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肝昏迷的治療方法 肝昏迷的治療原則 肝昏迷的飲食護理

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  肝昏迷怎么治療?肝昏迷的治療方法原則是什么?肝昏迷從飲食上怎么護理?當嚴重的肝病(如肝硬化、急性肝炎、肝癌)引起的代謝紊亂,肝解毒功能嚴重損害,使中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒發(fā)生昏迷,稱為肝昏迷。下面學習啦小編為您介紹。

  治療肝昏迷的方法

  滴注六合氨基酸

  發(fā)生肝昏迷時,血清與腦脊液氨基酸譜明顯變化,特別是芳香族氨基酸(酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸)均明顯升高,有時可增高達15~20倍,而支鏈氨基酸(如纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸)則降低(相當于正常值的0。3、0。7及0。8)。這使支/芳氨基酸比值由正常的3~4∶1左右,下降至1。5:1。0,導致體內假神經(jīng)介質增多,而對腦組織產(chǎn)生毒性作用,使患者昏迷不醒。臨床上采用六合氨基酸后,可使部分肝昏迷患者蘇醒。

  六合氨基酸配方主要是左旋的亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、門冬氨酸、精氨酸及谷氨酸。每次250mL與等量10%葡萄糖溶液(內可加乙酰谷氨酰胺500mg),緩慢靜滴,每天1~2次,7~15天為1療程,必要時可用2個療程。

  六合氨基酸的治療作用主要通過它的3種支鏈氨基酸去改善血清和腦脊液中的支/芳比值,同時增加支鏈氨基酸的濃度以促進神志改善,調整氨基酸代謝;另一方面本品中的門冬氨酸可啟動三羧酸循環(huán),使肝細胞維持正常功能,門冬氨酸與氨結合形成門冬酰胺,對氨有解毒作用,精氨酸可加速鳥氨酸循環(huán),既有利于肝細胞的維護,也有利于脫氨作用。由于谷氨酸一般很難通過血腦屏障,故本品輸注時加用乙酰谷氨酰胺作為載體,使谷氨酸容易通過血腦屏障而發(fā)揮其作用。因此該藥可促使重癥肝炎肝昏迷患者蘇醒,并在提高存活率上有一定效果。

  理論依據(jù)

  肝昏迷患者體內產(chǎn)生了大量的羥丙乙醇胺,這種有毒的胺類物質,與生理性的神經(jīng)傳遞介質相似,而被稱為假性神經(jīng)傳遞介質。假介質代替了真介質,以假亂真的結果,促進并加重了意識障礙的過程。

  左旋多巴是生理性神經(jīng)傳遞介質(多巴胺)的前體,它可以通過血腦屏障。當輸注這藥品后。一旦進入腦內,在中樞可轉為多巴胺,競爭性地排擠掉假性介質羥乙醇胺,使神經(jīng)沖動的傳導重新暢通,使肝昏迷患者的意識轉清。同時左旋多巴還可改善腎功能,使尿素和氨經(jīng)腎排泄。臨床上用藥后可使血氨和腦內氮水平減少25%~30%。左旋多巴可口服亦可靜脈滴注。口服每日2~4g,分次服用。有人還采用5g加入生理鹽水100mL中,1次鼻飼,亦可灌腸。肝昏迷時,用本品0。3~0。6g/日加入5%葡萄糖液500mL中靜滴。完全清醒后減量至0。3g/日,繼續(xù)1~2日停藥。

  由于左旋多巴對肝臟有一定的損害作用,可使黃疸加深,肝功損害加重,所以近年提倡左旋多巴與多巴脫羧酶抑制劑(卡比多巴)聯(lián)合應用,可減少左旋多巴劑量,從而減輕其副作用。因為卡比多巴能抑制多巴脫羧酶在周圍血液內的代謝,從而左旋多巴不在周圍血液內分解而全部通過血腦屏障,使較低的左旋多巴劑量達到較高的療效。

  其他治療:由血氨增高引起肝昏迷的治療

  由血氨增高引起肝昏迷者應用谷氨酸類、乙酰谷酰胺等有一定療效,乙酰谷酰胺通過血腦屏障,分解為谷氨酸及-氨基正丁酸,有降低腦內氨的作用。由胺類物質(如苯乙醇胺、苯丙氨酸、γ-羥酪胺等)代謝障礙引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者可用左旋多巴治療,左旋多巴能與上述胺類物質相拮抗而解除神經(jīng)傳遞的障礙,使正常功能恢復。左旋多巴劑量為每次100~150mg,加于10%葡萄糖液500ml中靜脈滴注,每日1~2次。應用本品時可發(fā)生短暫高血壓現(xiàn)象,故有腦水腫者不宜應用。 重癥肝炎肝昏迷時常有支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失調,可從正常時的3~3。5下降至2以下。應用支鏈氨基酸治療重癥肝炎肝昏迷可獲一定效果。

  此外,應用血液交換、體外肝灌流、吸附劑灌流及血液透析或濾過等治療重癥,能暫時使患者意識清醒,但不能提高本病存活率。胰高糖素-胰島素療法可促進氨基酸透過細胞膜及促進蛋白分解,有助于改變和維持支/芳比值,改善肝性腦病。劑量為每日胰高糖素1~2mg、正規(guī)胰島素6~12u,加于10%葡萄糖500ml中靜脈滴注,2~3周為一療程。療程中常見副作用有惡心、嘔吐等。

  肝昏迷基本療法

  (1)一般支持療法:停止供給蛋白質,以葡萄糖液來維持每日必需的熱量。適當補充維生素類(維生素B1、B2、C等)亦屬必要。有條件者可多次小量輸血,并應用三磷酸腺苷及輔酶A等。 (2)降低血氨的藥物:①谷氨酸鈉:以28。75%谷氨酸鈉100~200mL/日,加入到給病人輸液的液體中,或分兩次作靜脈滴注(可加于10%葡萄糖溶液500~1000mL作靜脈滴注),用于血液pH值在酸性范圍者效果好。如同時給三磷酸腺苷及鎂鹽,效果更佳。②精氨酸:它對氨合成尿素的鳥氨酸循環(huán)系統(tǒng)有催化作用,用藥后可降低血氨。其溶液為酸性,且不含鈉,無導致水鈉潴留之弊。一般每250~350g加于10%葡萄糖溶液500~1000mL中靜脈滴注。同時肌注三磷酸腺苷20mL及255硫酸鎂3~5mL,效果會更顯著。但由于肝性昏迷時尿素循環(huán)系統(tǒng)中的酶,如精氨酸酶、精氨酸合成酶等的活性降低,故其療效不理想。③γ-氨酪酸:2~3g/次加入5%~10%葡萄糖溶液500mL中靜脈滴注,文獻報道可取得顯著效果。臨床應用γ-氨酪酸除有解除患者的精神神經(jīng)癥狀外,并有降低血氨作用。從藥理觀點出發(fā),γ-氨酪酸用于治療抽搐、躁動等興奮型最為合適,但總的療效不夠理想。④魚精蛋白:它含精氨酸80%以上,注入后逐步釋出精氨酸而起去氨作用。此藥價廉,副作用小,且有止血作用。魚精蛋白100mg用10%葡萄糖液20mL稀釋后靜脈注射,每天3~4次,同時加用三磷酸腺苷及鎂鹽肌注。

  (3)清除腸內毒性物質及控制腸道產(chǎn)氨:①通過鼻飼注入50%硫酸鎂溶液20~40mL作導瀉,或以生理鹽水、食醋作灌湯,以清除腸內毒性產(chǎn)物。②用新霉素4~6g/日,以減輕低蛋白質或氨基酸的分解,從而防止氨及其他毒性物質的產(chǎn)生。若有肝腎綜合征時,可改用巴龍霉素40萬每日4次,5~7天為一療程。③1-4β半乳糖苷-果糖在小腸不吸收,當進入結腸后,在細菌作用下分解為有機酸,使結腸內容物趨酸性,故可阻礙氨的吸收。劑量為10g,每日3次,可增至15g,每日5次。其副作用是腹脹、腹瀉等,必要時可加用胰酶。④雙歧乳酸桿菌奶含有嗜酸性乳酸桿菌,用后可使腸內容物酸化,減輕氨的吸收;可避免因長期應用新霉素致腸內菌群失調或霉菌生長;可增加腸腔內氫離子,使易透過血腦屏障的非游離氨變?yōu)椴灰淄高^血腦屏障的無毒的游離銨。其劑量是20g,每日3次,可增至40~60g,每日5次。(4)補充鉀鹽:一般在24小時內給氯化鉀2~4g,每1g氯化鉀溶于5%~10%葡萄糖液500mL中靜脈滴注,或鼻飼新鮮果汁、氯化鉀溶液等。并應注意酸堿平衡,低鉀堿中毒時可給精氨酸,酸中毒時給谷氨酸鈉,嚴重酸中毒時給50%碳酸氫鈉。

  (5)控制全身細菌感染:酌情應用強而有力、毒性小的抗生素。

  (6)腎上腺皮質激素:目前認為激素療法是非特異性療法,故一般不作常規(guī)使用,即使應用,亦以中量(氫化考的松100mg)、短期(3~7天)為宜。在特殊情況下,慎用中等劑量(氫化考的松300~400mg),療程1周左右。

  (7)左旋多巴:根據(jù)假性神經(jīng)介質學說,左旋多巴可補充正常神經(jīng)傳導介質的含量,從而排擠神經(jīng)角突對假性神經(jīng)傳導介質的攝取、儲存與釋放,恢復神志。其劑量為0。25~2。5g/日,可靜滴、肌注或口服(鼻飼或灌腸)。

  (8)對癥處理:煩躁時可用安定或異丙嗪等,腹脹時用針灸,出血用云南白藥等止血劑或輸注新鮮血。

  (9)中醫(yī)中藥:治療原則是清熱解毒,芳香開竅,保護肝臟,調整代謝等。應用茵陳解毒湯、犀角地黃湯、安宮牛黃丸、至寶丹等,可通過鼻飼給藥。亦可用安宮牛黃丸針劑(醒腦靜)肌注或靜脈注射,每天2次,每次2~4mL。

  肝昏迷的飲食護理

  (1)熱量充足,每日熱能不少于1600千卡,能進食者給予高碳水化物飲食,選用精細糧食和含纖維少的水果,葡萄糖,果醬,果汁等。

  (2)嚴格控制蛋白質攝入,特別是產(chǎn)氨多的肉類和蛋類,乳類等,完全昏迷者應禁用。病情好轉每日限15~20克,未昏迷者每2~4天增加10~20克,不超過30克。可選用產(chǎn)氨少的植物性蛋白質,如豆?jié){,豆腐等,病情好轉且穩(wěn)定時可選少量動物性蛋白質。

  (3)脂肪不宜過高,如能耐受不必限得過嚴。

  (4)補充維生素和無機鹽,如維生素C,維生素B2,維生素K,鈣,鐵。

  (5)食物應細軟爛,有食管靜脈曲張者應禁用堅硬帶刺的魚肉,雞等食物,禁食粗糙和纖維多的食物。


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