顱腦創(chuàng)傷并發(fā)尿崩癥的護(hù)理干預(yù)
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周艷霞1由 分享
【摘要】目的 探討顱腦創(chuàng)傷并發(fā)尿崩癥（TCDI）的護(hù)理干預(yù)措施。方法 回顧性分析23例顱腦創(chuàng)傷并發(fā)尿崩癥患者的臨床資料，總結(jié)護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果 23例患者中，暫時(shí)性尿崩21例，永久性尿崩2例。結(jié)論 積極采取護(hù)理干預(yù)措施，準(zhǔn)確全面了解病情，及時(shí)監(jiān)測(cè)尿量、尿比重和血、尿電解質(zhì)等，為早期診斷和治療TCDI、處理原發(fā)顱腦損傷提供依據(jù)，能明顯改善TCDI的預(yù)后。
【關(guān)鍵詞】顱腦創(chuàng)傷 尿崩癥 護(hù)理
顱腦創(chuàng)傷并發(fā)尿崩癥（TCDI）是由下丘腦受損造成的抗利尿激素（ADH）缺乏，腎小管水重吸收功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)以多尿、煩渴與低比重尿的一種并發(fā)癥，是顱腦損傷患者中并不常見(jiàn)但非常重要的并發(fā)癥，易引起電解質(zhì)失衡而危及生命。我科2008年1月～2010年12月共收治23例此類患者，經(jīng)治療和積極護(hù)理干預(yù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
本組患者23例，男14例，女9例；年齡28～72歲，平均45.3歲。入院時(shí)予GCS評(píng)分，其中，3～5分3例，6～8分13例，9～15分7例。車禍傷15例，墜落傷5例，打擊傷3例。其中，顱底骨折12例，額顳葉腦挫傷5例，硬膜下血腫3例，彌漫性軸索損傷2例，腦干損傷1例。傷前均無(wú)多飲、多尿、糖尿病及腎臟疾病史，傷后3～7天出現(xiàn)尿量增多，并伴有不同程度的煩渴、多飲、多尿癥狀。21例患者并發(fā)暫時(shí)性尿崩，2例患者并發(fā)永久性尿崩。
2 方法
2.1心理護(hù)理 顱腦創(chuàng)傷多為突發(fā)性，患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)，可引起人體生理、心理反應(yīng)?；颊呖诳孰y忍但必須限制水的攝入，而且每天或隔日要采集血液和尿液進(jìn)行化驗(yàn)，患者及其家屬因?qū)膊〉牟±砩砗捅O(jiān)測(cè)治療手段不理解而造成抵觸情緒明顯，不愿配合檢查和治療。護(hù)士要耐心解釋，說(shuō)明檢查的意義，安慰患者，取得患者的理解，使其能積極配合治療。
2.2觀察尿量及監(jiān)測(cè)電解質(zhì) 在傷后3～5天內(nèi)，顱腦創(chuàng)傷性腦水腫反應(yīng)達(dá)到高峰，而發(fā)生尿崩癥時(shí)因經(jīng)尿排鈉增多，血鈉降低加重腦水腫，兩者互相影響，如不及時(shí)處理可使病情加重甚至導(dǎo)致死亡[1]。對(duì)于顱腦創(chuàng)傷的患者，要準(zhǔn)確記錄尿量、尿比重，如果尿液顏色變淡，如尿量增多>200ml/h，尿比重<1.006，應(yīng)立即處理。準(zhǔn)確計(jì)算出入量是否平衡，既防止補(bǔ)液不足出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，又要避免因補(bǔ)液過(guò)量而加重腦水腫。監(jiān)測(cè)血清鉀、鈉、血糖水平及尿、血滲透壓，當(dāng)血清鈉低于130mmol/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈉鹽，使之保持在135～145mmol/L；尿液過(guò)多可以造成低鉀血癥，嚴(yán)重者可誘發(fā)心律失常，危及生命，應(yīng)依據(jù)所測(cè)血鉀水平補(bǔ)充鉀，但要防止在單位時(shí)間內(nèi)過(guò)多補(bǔ)鉀，以免血鉀水平單位時(shí)間內(nèi)過(guò)高而危及生命。此外，尿血滲透壓比值能動(dòng)態(tài)反映出腦外傷后尿崩患者機(jī)體的相關(guān)內(nèi)分泌狀態(tài)，是判斷預(yù)后的一個(gè)因素，過(guò)低的尿-血滲透壓比值是預(yù)后不良的標(biāo)志之一[2]。同時(shí)還要隨時(shí)注意觀察尿顏色的變化，尿顏色的改變?cè)谝欢ǔ潭壬峡梢苑从吵瞿虮戎氐母淖?。若尿?00ml/h、持續(xù)3～4h，或24h達(dá)4000ml，或應(yīng)用20%甘露醇3h后尿量仍明顯增多，而且尿顏色逐漸變淡如清水，尿比重小于1.005，常提示尿崩癥的出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。
2.3進(jìn)行綜合分析和判斷 根據(jù)脈搏、血壓變化、皮膚脫水情況，患者自覺(jué)癥狀以及液體出入量進(jìn)行綜合分析和判斷。對(duì)采用抗利尿激素(ADH)制劑治療尿崩癥的患者，如果尿量一度降低后又出現(xiàn)回升，或維持在4000～6000ml不再下降時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的脈搏、血壓變化、皮膚脫水情況和患者自覺(jué)癥狀判斷血容量的多少，依據(jù)血、尿滲透壓及電解質(zhì)的變化，鑒別是由于ADH補(bǔ)充不足還是ADH補(bǔ)充過(guò)量。對(duì)于多尿和未使用ADH制劑的輕度尿崩患者要更仔細(xì)地觀察。
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護(hù)理過(guò)程中要注意患者有可能出現(xiàn)高滲性脫水或低滲性脫水。
2.4護(hù)士要了解有關(guān)水、電解質(zhì)平衡的知識(shí)，熟悉補(bǔ)液的方法 早期可通過(guò)靜脈補(bǔ)液。能進(jìn)食者可采用經(jīng)口和經(jīng)靜脈聯(lián)合補(bǔ)液。補(bǔ)液以保持出入量平衡為準(zhǔn)則，補(bǔ)液過(guò)程中要及時(shí)根據(jù)血生化的變化調(diào)整液體的張力。應(yīng)合理安排輸液的速度，防止腦水腫的發(fā)生；并定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及生化的情況，每天最少測(cè)定一次；并根據(jù)其及時(shí)調(diào)整治療方案，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。
2.5營(yíng)養(yǎng)治療 在傷后2-3天，排除上消化道出血后，可予患者低鹽、高熱量、高維生素、易消化、優(yōu)質(zhì)低蛋白的要素飲食。保證營(yíng)養(yǎng)的需求，做好鼻飼管的管理。合理營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，注意控制飲水量，一般控制水?dāng)z入量為每天500～1000ml，如造成負(fù)水平衡，可以適量飲用口服補(bǔ)液鹽。
2.6其他
2.6.1呼吸道管理 顱腦損傷患者呼吸道分泌物多且粘稠，容易發(fā)生窒息及肺炎，應(yīng)保持呼吸道通暢。重型顱腦損傷患者宜盡早行氣管切開(kāi)，使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管，以防止口腔的分泌物和痰誤吸入氣管。及時(shí)清除呼吸道分泌物、血液、嘔吐物等。
2.6.2口腔、皮膚護(hù)理 因失水常使唾液及汗腺分泌減少，可造成口腔及皮膚干燥，彈性差，可用生理鹽水行口腔護(hù)理，每日2次。注意保護(hù)皮膚、干燥時(shí)可擦拭少量潤(rùn)滑油；及時(shí)更換衣褲，保持床單清潔、平整、干凈。預(yù)防壓瘡及暴露性角膜炎。
2.6.3泌尿系護(hù)理 嚴(yán)重腦損傷患者因有不同程度的尿潴留和尿失禁，需要早期留置導(dǎo)尿管。但該類患者往往存在抵抗力低下，因此尿路感染的發(fā)生率較高，必須加強(qiáng)護(hù)理。做好床邊隔離，每天清潔尿道口及會(huì)陰部，每天更換尿引流袋，每周更換尿管，并觀察尿量、尿色等。長(zhǎng)時(shí)間留置尿管者，應(yīng)采用間歇放尿法，訓(xùn)練膀胱舒縮功能，恢復(fù)其隨意、自動(dòng)自律性排尿機(jī)制，避免不必要的導(dǎo)尿。
3 結(jié)果
本組病例中，暫時(shí)性尿崩癥21例，患者早期皮下注射垂體后葉素，癥狀減輕后口服雙氫克尿噻而治愈，尿崩癥持續(xù)時(shí)間8～21d，平均11.5d，停藥后未見(jiàn)復(fù)發(fā)。永久性尿崩癥2例，治療效果不滿意，停藥后復(fù)發(fā)，分別隨訪2年未愈。
4 討論
顱腦創(chuàng)傷并發(fā)尿崩癥多為下丘腦損傷所致。當(dāng)丘腦下部的視上核、室上核、室旁核、垂體柄和垂體后葉損傷后，ADH合成和釋放障礙，導(dǎo)致ADH分泌減少，從而造成尿崩癥。其致傷原因：①顱底骨折損傷垂體；②重度沖擊傷或?qū)_性腦損傷；③外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦血管痙攣，導(dǎo)致垂體供血不足。國(guó)內(nèi)報(bào)道腦死亡患者大部分都合并有尿崩癥，出現(xiàn)尿崩癥成為腦死亡的先兆[1]。尿崩癥的臨床表現(xiàn)為多尿、口渴和多飲，而本組病例患者均為昏迷或意識(shí)模糊狀態(tài)，故癥狀無(wú)法表述或表述不清。如護(hù)理上觀察不到位，患者不能及時(shí)補(bǔ)充水分，可出現(xiàn)嚴(yán)重失水，血漿滲透壓與血清鈉明顯增高，出現(xiàn)高鈉血癥，表現(xiàn)為極度虛弱、發(fā)熱、譫妄甚至死亡。本組病例中護(hù)理觀察到位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了尿崩癥并給予治療。21例患者隨訪10～24個(gè)月，尿崩癥均治愈。治療期間，無(wú)一例出現(xiàn)皮膚破損、尿路感染等并發(fā)癥。另外2例永久性尿崩癥的患者，雖然經(jīng)過(guò)積極的治療及護(hù)理干預(yù)仍然沒(méi)有緩解，說(shuō)明是由疾病本身的嚴(yán)重程度決定。顱腦創(chuàng)傷后尿崩癥通常是短暫性的，在顱腦損傷后數(shù)天至1個(gè)月大多能好轉(zhuǎn)康復(fù)。為了能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、防止病情進(jìn)一步惡化，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的觀察和護(hù)理。記錄24小時(shí)出入量是護(hù)理工作的重點(diǎn)，部分患者需要記錄每小時(shí)尿量，這有助于尿崩癥的早期診斷，改善病人的預(yù)后。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]龍連圣，王偉明，李夏良.腦性鹽耗綜合癥6例[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(2):132.
[2]劉備強(qiáng)，張惲.顱腦損傷后腦性鹽耗綜合癥[J].浙江創(chuàng)傷外科，2002，(7):61.
【關(guān)鍵詞】顱腦創(chuàng)傷 尿崩癥 護(hù)理
顱腦創(chuàng)傷并發(fā)尿崩癥（TCDI）是由下丘腦受損造成的抗利尿激素（ADH）缺乏，腎小管水重吸收功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)以多尿、煩渴與低比重尿的一種并發(fā)癥，是顱腦損傷患者中并不常見(jiàn)但非常重要的并發(fā)癥，易引起電解質(zhì)失衡而危及生命。我科2008年1月～2010年12月共收治23例此類患者，經(jīng)治療和積極護(hù)理干預(yù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
本組患者23例，男14例，女9例；年齡28～72歲，平均45.3歲。入院時(shí)予GCS評(píng)分，其中，3～5分3例，6～8分13例，9～15分7例。車禍傷15例，墜落傷5例，打擊傷3例。其中，顱底骨折12例，額顳葉腦挫傷5例，硬膜下血腫3例，彌漫性軸索損傷2例，腦干損傷1例。傷前均無(wú)多飲、多尿、糖尿病及腎臟疾病史，傷后3～7天出現(xiàn)尿量增多，并伴有不同程度的煩渴、多飲、多尿癥狀。21例患者并發(fā)暫時(shí)性尿崩，2例患者并發(fā)永久性尿崩。
2 方法
2.1心理護(hù)理 顱腦創(chuàng)傷多為突發(fā)性，患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)，可引起人體生理、心理反應(yīng)?；颊呖诳孰y忍但必須限制水的攝入，而且每天或隔日要采集血液和尿液進(jìn)行化驗(yàn)，患者及其家屬因?qū)膊〉牟±砩砗捅O(jiān)測(cè)治療手段不理解而造成抵觸情緒明顯，不愿配合檢查和治療。護(hù)士要耐心解釋，說(shuō)明檢查的意義，安慰患者，取得患者的理解，使其能積極配合治療。
2.2觀察尿量及監(jiān)測(cè)電解質(zhì) 在傷后3～5天內(nèi)，顱腦創(chuàng)傷性腦水腫反應(yīng)達(dá)到高峰，而發(fā)生尿崩癥時(shí)因經(jīng)尿排鈉增多，血鈉降低加重腦水腫，兩者互相影響，如不及時(shí)處理可使病情加重甚至導(dǎo)致死亡[1]。對(duì)于顱腦創(chuàng)傷的患者，要準(zhǔn)確記錄尿量、尿比重，如果尿液顏色變淡，如尿量增多>200ml/h，尿比重<1.006，應(yīng)立即處理。準(zhǔn)確計(jì)算出入量是否平衡，既防止補(bǔ)液不足出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，又要避免因補(bǔ)液過(guò)量而加重腦水腫。監(jiān)測(cè)血清鉀、鈉、血糖水平及尿、血滲透壓，當(dāng)血清鈉低于130mmol/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈉鹽，使之保持在135～145mmol/L；尿液過(guò)多可以造成低鉀血癥，嚴(yán)重者可誘發(fā)心律失常，危及生命，應(yīng)依據(jù)所測(cè)血鉀水平補(bǔ)充鉀，但要防止在單位時(shí)間內(nèi)過(guò)多補(bǔ)鉀，以免血鉀水平單位時(shí)間內(nèi)過(guò)高而危及生命。此外，尿血滲透壓比值能動(dòng)態(tài)反映出腦外傷后尿崩患者機(jī)體的相關(guān)內(nèi)分泌狀態(tài)，是判斷預(yù)后的一個(gè)因素，過(guò)低的尿-血滲透壓比值是預(yù)后不良的標(biāo)志之一[2]。同時(shí)還要隨時(shí)注意觀察尿顏色的變化，尿顏色的改變?cè)谝欢ǔ潭壬峡梢苑从吵瞿虮戎氐母淖?。若尿?00ml/h、持續(xù)3～4h，或24h達(dá)4000ml，或應(yīng)用20%甘露醇3h后尿量仍明顯增多，而且尿顏色逐漸變淡如清水，尿比重小于1.005，常提示尿崩癥的出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。
2.3進(jìn)行綜合分析和判斷 根據(jù)脈搏、血壓變化、皮膚脫水情況，患者自覺(jué)癥狀以及液體出入量進(jìn)行綜合分析和判斷。對(duì)采用抗利尿激素(ADH)制劑治療尿崩癥的患者，如果尿量一度降低后又出現(xiàn)回升，或維持在4000～6000ml不再下降時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的脈搏、血壓變化、皮膚脫水情況和患者自覺(jué)癥狀判斷血容量的多少，依據(jù)血、尿滲透壓及電解質(zhì)的變化，鑒別是由于ADH補(bǔ)充不足還是ADH補(bǔ)充過(guò)量。對(duì)于多尿和未使用ADH制劑的輕度尿崩患者要更仔細(xì)地觀察。
期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書館
護(hù)理過(guò)程中要注意患者有可能出現(xiàn)高滲性脫水或低滲性脫水。
2.4護(hù)士要了解有關(guān)水、電解質(zhì)平衡的知識(shí)，熟悉補(bǔ)液的方法 早期可通過(guò)靜脈補(bǔ)液。能進(jìn)食者可采用經(jīng)口和經(jīng)靜脈聯(lián)合補(bǔ)液。補(bǔ)液以保持出入量平衡為準(zhǔn)則，補(bǔ)液過(guò)程中要及時(shí)根據(jù)血生化的變化調(diào)整液體的張力。應(yīng)合理安排輸液的速度，防止腦水腫的發(fā)生；并定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及生化的情況，每天最少測(cè)定一次；并根據(jù)其及時(shí)調(diào)整治療方案，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。
2.5營(yíng)養(yǎng)治療 在傷后2-3天，排除上消化道出血后，可予患者低鹽、高熱量、高維生素、易消化、優(yōu)質(zhì)低蛋白的要素飲食。保證營(yíng)養(yǎng)的需求，做好鼻飼管的管理。合理營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，注意控制飲水量，一般控制水?dāng)z入量為每天500～1000ml，如造成負(fù)水平衡，可以適量飲用口服補(bǔ)液鹽。
2.6其他
2.6.1呼吸道管理 顱腦損傷患者呼吸道分泌物多且粘稠，容易發(fā)生窒息及肺炎，應(yīng)保持呼吸道通暢。重型顱腦損傷患者宜盡早行氣管切開(kāi)，使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管，以防止口腔的分泌物和痰誤吸入氣管。及時(shí)清除呼吸道分泌物、血液、嘔吐物等。
2.6.2口腔、皮膚護(hù)理 因失水常使唾液及汗腺分泌減少，可造成口腔及皮膚干燥，彈性差，可用生理鹽水行口腔護(hù)理，每日2次。注意保護(hù)皮膚、干燥時(shí)可擦拭少量潤(rùn)滑油；及時(shí)更換衣褲，保持床單清潔、平整、干凈。預(yù)防壓瘡及暴露性角膜炎。
2.6.3泌尿系護(hù)理 嚴(yán)重腦損傷患者因有不同程度的尿潴留和尿失禁，需要早期留置導(dǎo)尿管。但該類患者往往存在抵抗力低下，因此尿路感染的發(fā)生率較高，必須加強(qiáng)護(hù)理。做好床邊隔離，每天清潔尿道口及會(huì)陰部，每天更換尿引流袋，每周更換尿管，并觀察尿量、尿色等。長(zhǎng)時(shí)間留置尿管者，應(yīng)采用間歇放尿法，訓(xùn)練膀胱舒縮功能，恢復(fù)其隨意、自動(dòng)自律性排尿機(jī)制，避免不必要的導(dǎo)尿。
3 結(jié)果
本組病例中，暫時(shí)性尿崩癥21例，患者早期皮下注射垂體后葉素，癥狀減輕后口服雙氫克尿噻而治愈，尿崩癥持續(xù)時(shí)間8～21d，平均11.5d，停藥后未見(jiàn)復(fù)發(fā)。永久性尿崩癥2例，治療效果不滿意，停藥后復(fù)發(fā)，分別隨訪2年未愈。
4 討論
顱腦創(chuàng)傷并發(fā)尿崩癥多為下丘腦損傷所致。當(dāng)丘腦下部的視上核、室上核、室旁核、垂體柄和垂體后葉損傷后，ADH合成和釋放障礙，導(dǎo)致ADH分泌減少，從而造成尿崩癥。其致傷原因：①顱底骨折損傷垂體；②重度沖擊傷或?qū)_性腦損傷；③外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦血管痙攣，導(dǎo)致垂體供血不足。國(guó)內(nèi)報(bào)道腦死亡患者大部分都合并有尿崩癥，出現(xiàn)尿崩癥成為腦死亡的先兆[1]。尿崩癥的臨床表現(xiàn)為多尿、口渴和多飲，而本組病例患者均為昏迷或意識(shí)模糊狀態(tài)，故癥狀無(wú)法表述或表述不清。如護(hù)理上觀察不到位，患者不能及時(shí)補(bǔ)充水分，可出現(xiàn)嚴(yán)重失水，血漿滲透壓與血清鈉明顯增高，出現(xiàn)高鈉血癥，表現(xiàn)為極度虛弱、發(fā)熱、譫妄甚至死亡。本組病例中護(hù)理觀察到位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了尿崩癥并給予治療。21例患者隨訪10～24個(gè)月，尿崩癥均治愈。治療期間，無(wú)一例出現(xiàn)皮膚破損、尿路感染等并發(fā)癥。另外2例永久性尿崩癥的患者，雖然經(jīng)過(guò)積極的治療及護(hù)理干預(yù)仍然沒(méi)有緩解，說(shuō)明是由疾病本身的嚴(yán)重程度決定。顱腦創(chuàng)傷后尿崩癥通常是短暫性的，在顱腦損傷后數(shù)天至1個(gè)月大多能好轉(zhuǎn)康復(fù)。為了能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、防止病情進(jìn)一步惡化，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的觀察和護(hù)理。記錄24小時(shí)出入量是護(hù)理工作的重點(diǎn)，部分患者需要記錄每小時(shí)尿量，這有助于尿崩癥的早期診斷，改善病人的預(yù)后。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]龍連圣，王偉明，李夏良.腦性鹽耗綜合癥6例[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(2):132.
[2]劉備強(qiáng)，張惲.顱腦損傷后腦性鹽耗綜合癥[J].浙江創(chuàng)傷外科，2002，(7):61.