剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢靜脈血栓形成的護(hù)理與預(yù)防
【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理措施,降低剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率,減少因剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓對患者所造成的危害。方法 對1991年1月~2005年6月我院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)者3196例,針對剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)因素,加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后護(hù)理,對發(fā)生下肢深靜脈血栓38例患者予以心理疏導(dǎo),合理安排飲食,采取頭低足高位,在抗凝溶栓治療時(shí),加強(qiáng)病情觀察,嚴(yán)格操作規(guī)程,采取雙靜脈通道輸入,恢復(fù)期加強(qiáng)康復(fù)鍛煉。結(jié)果 38例患者,35例臨床治愈,2例因錯過最佳治療時(shí)機(jī)留下不同程度的后遺癥,1例轉(zhuǎn)院治療失訪,無1例肺栓塞發(fā)生。結(jié)論 對剖宮產(chǎn)者合理實(shí)施護(hù)理措施,可有效地降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn);下肢;深靜脈血栓形成;護(hù)理;預(yù)防
下肢深靜脈血栓是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥之一,據(jù)統(tǒng)計(jì)55%發(fā)生于分娩或手術(shù)后3周內(nèi)[1],術(shù)后一旦并發(fā)下肢深靜脈血栓,不僅增加病人的痛苦,嚴(yán)重者還會致殘,甚至發(fā)生肺梗塞而危及生命。因此越來越受到婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的重視。1999年1月~2005年6月我院婦產(chǎn)科共實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)3196例,其中38例有下肢深靜脈血栓形成,通過及時(shí)的治療和護(hù)理有效地預(yù)防了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?,F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 38例下肢深靜脈血栓形成患者,年齡23~39歲;發(fā)病時(shí)間:術(shù)后6h 3例,術(shù)后12h 2例,術(shù)后5天10例,術(shù)后7天15例,術(shù)后12天8例;發(fā)病部位:左下肢29例,右下肢9例;剖宮產(chǎn)指征:妊娠高血壓綜合征16例,巨大兒頭盆不稱5 例,雙胎妊娠6例,胎兒宮內(nèi)窘迫8例,社會因素3例;臨床表現(xiàn):不同程度肢體腫脹、增粗、疼痛、肢體活動受限、皮膚蒼白、肢體溫度低、體溫升高、全身不適等。根據(jù)臨床癥狀,結(jié)合彩色多普勒超聲儀檢查及靜脈造影確診。
1.2 治療方法 38例患者均采用抗凝、溶栓、降低血液粘稠度、熱敷、臥床休息等綜合治療。即肝素5000u 皮下注射,q12h,連用3天;尿激酶10u加入生理鹽水500ml中靜脈滴注(1~2h內(nèi)滴完);低分子右旋糖酐500ml+復(fù)方丹參注射液12ml靜脈滴注,每天1次,10天1個療程。治療期間每日檢查凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間,以此調(diào)節(jié)溶栓、抗凝藥物的劑量。
1.3 護(hù)理
1.3.1 一般護(hù)理
1.3.1.1 心理護(hù)理 術(shù)后出現(xiàn)肢體腫脹,皮膚溫度下降,肢體活動受限,疼痛,患者多表現(xiàn)為緊張、恐懼心理。心理壓力較重,護(hù)士要盡可能多向患者及家人講解下肢腫脹、疼痛的原因和治療方法,消除病人的顧慮,讓其以最佳的心理狀態(tài)配合治療及護(hù)理。
1.3.1.2 體位護(hù)理 急性期應(yīng)絕對臥床休息,特別是發(fā)病3~4天之內(nèi)和溶栓期間,抬高患肢,保持患肢高于心臟平面20~30cm,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,避免膝下墊枕,使髂骨靜脈呈松弛不受壓狀態(tài),以利小腿靜脈回流,減輕患肢腫脹,期間注意觀察下肢膚色、溫度、感覺及腫脹程度,保持被褥平整,皮膚清潔干燥,防止發(fā)生褥瘡。
1.3.1.3 飲食護(hù)理 避免食用生硬食物,給予低脂、清淡、高蛋白、高熱量、高纖維飲食,以增強(qiáng)體質(zhì)。保證水分?jǐn)z入,多飲水可降低血液粘稠度,增加血流速度,術(shù)后3h即可進(jìn)食米粥,以增加體液,防止脫水[2]。保持大便通暢,避免便秘,以防腹壓增加,影響下肢靜脈回流。
1.3.1.4 熱敷 血栓溶解后,即用50%硫酸鎂加溫到50℃左右,將紗布蘸濕后放在肢體患處,反復(fù)多次。硫酸鎂具有擴(kuò)張血管、解痙止痛作用。高滲鎂可吸附水分,有消腫和促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立作用。
1.3.2 抗凝溶栓時(shí)的護(hù)理
1.3.2.1 病情觀察 每日測量并記錄肢體周徑2次,同時(shí)觀察皮溫、色澤、淺靜脈怒張及動脈搏動情況,如患肢疼痛減輕,腫脹逐漸消退,皮膚顏色轉(zhuǎn)紅,皮膚溫度轉(zhuǎn)暖,表示治療有效,反之則不佳。用藥過程中要注意觀察有無齒齦異常出血、血尿、黑便,尤其要注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內(nèi)出血跡象。遵醫(yī)囑按時(shí)抽血化驗(yàn)血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間,抽血時(shí)應(yīng)做到一針見血,保證標(biāo)本符合檢測要求。
1.3.2.2 靜脈給藥途徑 采用雙路靜脈輸液方式,即選用上肢靜脈輸入常規(guī)藥物,選擇患肢足背靜脈作為輸入抗凝溶栓藥物專用通道。在輸入抗凝溶栓藥物的同時(shí),應(yīng)在同側(cè)大腿中上1/3處用血壓計(jì)袖帶加壓60mmHg,阻斷淺靜脈,利用下肢靜脈交通支的生理功能,減少藥物經(jīng)近端開放的靜脈腔進(jìn)入體循環(huán)。最好使用輸液泵加壓快速靜脈輸入,使淺靜脈內(nèi)壓力升高,溶栓藥物通過交通支進(jìn)入深靜脈,增加血栓部位的藥物濃度以增強(qiáng)療效。
1.3.2.3 操作要求 抗凝和溶栓期間,盡量減少有創(chuàng)性檢查和治療。靜脈穿刺時(shí)要做到一要準(zhǔn)、二要穩(wěn),保證一針見血,盡量減少穿刺次數(shù),以防血管壁損傷。穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過緊,最好選擇靜脈留置針,以減少靜脈穿刺的機(jī)會。拔針時(shí),應(yīng)局部壓迫5~10min,以防止出血。尿激酶稀釋過程中不可劇烈振蕩,稀釋后立即應(yīng)用,禁止與酸性藥物混合使用。保持靜脈通暢,確保在單位時(shí)間內(nèi)將溶栓劑順利滴注。
1.3.3 恢復(fù)期的康復(fù)護(hù)理 適當(dāng)下床活動,避免久坐久站?;顒訒r(shí)穿合適的彈力襪或捆綁彈力性繃帶3~6個月,促進(jìn)深靜脈回流。注意患肢保暖,避免外傷。血栓再通后,還要堅(jiān)持口服抗凝藥物3個月,預(yù)防復(fù)發(fā)。告訴病人戒煙、限酒、多飲茶。茶葉有促進(jìn)排泄,抵制血小板聚集作用,少量飲酒,有活血作用,利于疾病恢復(fù)。
2 治療結(jié)果
35例患者經(jīng)過7~14天的綜合治療,患者自覺癥狀明顯減輕,體溫下降,肢體明顯消腫,疼痛減輕,經(jīng)彩色多普勒超聲檢查,側(cè)支循環(huán)建立良好,治療時(shí)間最短者20天,最長者35天,臨床治愈出院,隨訪6個月無復(fù)發(fā)。2例患者錯過了治療最佳時(shí)機(jī),留下了不同后遺癥;1例患者家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療,未跟蹤隨訪。所有患者在治療期間,未出現(xiàn)新血栓形成和肺栓塞。
3 討論
下肢深靜脈血栓的形成是婦產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一,起發(fā)病相關(guān)因素包括:(1)妊娠晚期由于血小板功能改變,血漿纖維蛋白原、凝血因子增加,抗凝血酶Ⅲ水平降低,從而使血液呈高凝狀態(tài);(2)剖宮產(chǎn)手術(shù)操作使胎盤蛻膜等大量的組織凝血活酶釋放,加速了血液凝固;(3)手術(shù)創(chuàng)傷可引起血小板反應(yīng)性改變,具有強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白質(zhì)減少,釀成血液的高凝狀態(tài)[3],而術(shù)中、術(shù)后大量止血藥物的應(yīng)用又改變血凝狀態(tài);(4)產(chǎn)程中由于大量出汗、術(shù)后出血、液體相對不足引起脫水,使血液濃縮,術(shù)后病人臥床休息,下肢活動減少,病人靜脈血流遲緩,使血液中的細(xì)胞成分停滯于血管壁,形成血栓[4];(5)下肢靜脈反復(fù)多次穿刺或輸入高濃度刺激性藥液,造成靜脈內(nèi)膜損傷;(6)下肢受涼,引起靜脈收縮,增加了深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。
針對上述發(fā)病相關(guān)因素,我們必須做好相關(guān)的護(hù)理與預(yù)防工作。
3.1 注意生活細(xì)節(jié),促進(jìn)靜脈血液回流 妊娠后期避免久坐久站,經(jīng)常變換體位,睡眠時(shí)將雙下肢抬高。協(xié)助患者抬高雙腿,可保持血流最佳狀態(tài),對某些發(fā)生血栓危險(xiǎn)性低的患者,可免去肝素和阿司匹林的應(yīng)用。內(nèi)衣內(nèi)褲要寬松,不要過緊勒住腹部。保持大便通暢,避免每次蹲廁時(shí)間過長。
3.2 避免發(fā)生孕期并發(fā)癥 孕期定期檢查,及早發(fā)現(xiàn)孕期并發(fā)癥。有資料顯示:妊娠高血壓綜合征、前置胎盤、難產(chǎn)并發(fā)癥等,會增加靜脈血栓形成的機(jī)會。因此,應(yīng)避免過度勞累,每天保證充足的睡眠時(shí)間,情緒不要大起大落,均衡合理飲食,控制體重過于增長,過胖易引起妊娠高血壓綜合征、巨大兒。
3.3 剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)的注意事項(xiàng) 深靜脈血栓的形成與手術(shù)持續(xù)的時(shí)間長短有關(guān),因此手術(shù)者應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間,手術(shù)操作輕柔,切忌動作粗暴,避免不必要的按壓。手術(shù)時(shí)手術(shù)床采取頭低 15°,以加速靜脈回流。如果手術(shù)時(shí)間過長,超過2h以上,可在術(shù)中靜脈滴注低分子右旋糖酐。下肢靜脈血栓的好發(fā)部位在比目魚肌的靜脈竇內(nèi)。因此,為了防止小腿肌肉的長時(shí)間受壓,可在足關(guān)節(jié)下方置4cm厚的小沙袋,使小腿腹部離開床面。術(shù)中減少對血管內(nèi)膜的損傷,手術(shù)期盡量避免下肢靜脈輸液和輸注對血管有刺激的藥物,特別是左下肢,因?yàn)樽篌y總靜脈位于左髖總動脈之上,因局部受壓,來自左側(cè)下肢及盆腔靜脈的血流阻力大于右側(cè)阻力所致。同一靜脈不易行過多穿刺。
病人回病房后去枕平臥6h,心電監(jiān)護(hù),密切病人生命體征的變化,為病人活動足關(guān)節(jié),改善下肢肌肉的收縮功能。腘窩處避免墊枕,以免影響靜脈回流。術(shù)后6h取半臥位,角度一般要求30~40°,進(jìn)流汁飲食,每2h翻身1次,即可預(yù)防肺部感染,又可減輕下肢靜脈壓力,有利于靜脈回流。如果病情不允許活動翻身,可2h改變一次病人的體位,使之重力有所傾斜,以改善受壓側(cè)肢血液循環(huán)。術(shù)后6h給予流汁飲食,可給高蛋白米粉,多飲水,以增加營養(yǎng),稀釋血液,降低血液粘稠度。術(shù)后24h幫助病人坐起,然后逐漸下床活動,做深呼吸動作,防止肺部痰液淤積,并有助于肺部血液循環(huán)。術(shù)后注意保暖,在麻醉未醒之前,護(hù)士或家屬被動按摩患者下肢比目魚肌和腓腸肌,并做踝關(guān)節(jié)屈身運(yùn)動[5],足內(nèi)外翻運(yùn)動和內(nèi)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動10~15次/d,術(shù)后24h鼓勵并協(xié)助下床活動,促進(jìn)血液回流。
3.4 對高?;颊呒皶r(shí)采取藥物干預(yù)[6]
3.5 重視病人的主訴 如有站立后下肢沉重、脹痛等不適,應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓的可能。一旦發(fā)生下肢深靜脈血栓,應(yīng)及早采取常規(guī)的溶栓治療,最大程度上恢復(fù)患者肢體功能,提高患者生活質(zhì)量。
本組38例,35例由于得到了及時(shí)的治療,沒有留下任何后遺癥,2例患者因錯過最佳治療時(shí)機(jī)而留下了不同程度的后遺癥。因此,護(hù)理工作者對剖宮產(chǎn)者應(yīng)密切觀察其下肢的變化,認(rèn)真聽取患者的主訴,以便早期發(fā)現(xiàn),早期治療。
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