尋求妥協(xié):醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解合意重構(gòu)的路徑淺析論文

尋求妥協(xié):醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解合意重構(gòu)的路徑淺析論文

　　調(diào)解是指雙方或多方當(dāng)事人就爭議的實(shí)體權(quán)利、義務(wù)，在人民法院、人民調(diào)解委員會(huì)及有關(guān)組織主持下，自愿進(jìn)行協(xié)商，通過教育疏導(dǎo)，促成各方達(dá)成協(xié)議、解決糾紛的辦法。以下是學(xué)習(xí)啦小編為大家精心準(zhǔn)備的：尋求妥協(xié): 醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解合意重構(gòu)的路徑淺析相關(guān)論文。內(nèi)容僅供參考，歡迎閱讀!

　　尋求妥協(xié): 醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解合意重構(gòu)的路徑淺析全文如下：

　　與普通的民事糾紛相比，醫(yī)療糾紛的成因和表現(xiàn)形式更加復(fù)雜。在中國，因?yàn)?006 年之前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的定位有誤，醫(yī)患關(guān)系一直以來顯得較為緊張。為了盡可能地減少醫(yī)患沖突、修復(fù)醫(yī)患關(guān)系，如何完善現(xiàn)有的患者權(quán)利救濟(jì)機(jī)制就成為當(dāng)下社會(huì)管理者必須正視的一個(gè)重要問題。

　　在這樣的背景下，基于訴訟的高成本低效率，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解日益受到重視。研究發(fā)現(xiàn)，不僅醫(yī)療糾紛人民調(diào)解在解決醫(yī)療糾紛過程中發(fā)揮了重要作用，醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解機(jī)制的作用也不容小覷。Michigan衛(wèi)生綜合大學(xué)在1990 年代實(shí)施了積極的醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解計(jì)劃: 若醫(yī)方存在醫(yī)療過錯(cuò)，則醫(yī)生積極道歉、賠償; 若醫(yī)方不存在醫(yī)療過錯(cuò)，則準(zhǔn)備應(yīng)訴。由于醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解的積極實(shí)施，該醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)訴訟減少，由7. 03%下降到4. 52%; 醫(yī)療過錯(cuò)訴訟費(fèi)用減少，由每件40 萬元下降到每件22 萬元，調(diào)解時(shí)間縮短，由每件平均花費(fèi)1. 36 年減少到每件0. 95 年。

　　關(guān)于醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解，我國大陸和臺(tái)灣地區(qū)的相關(guān)理論和研究都很少。在臺(tái)灣地區(qū)，學(xué)者們不承認(rèn)醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解的正當(dāng)性，將其稱為醫(yī)院協(xié)商。但是在大陸地區(qū)的解紛實(shí)踐中，部分研究者已經(jīng)注意到并且民眾也廣泛認(rèn)可醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解。在美國，研究者也已經(jīng)注意到醫(yī)院內(nèi)部解決糾紛的機(jī)制并將其稱為醫(yī)院早期調(diào)解或醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解。

　　相較于法院審判和人民調(diào)解，醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解能夠更加迅速、簡便、低成本地處理解決案件事實(shí)清楚、爭議標(biāo)的額較小的醫(yī)療糾紛。但在處理案件事實(shí)復(fù)雜、患方訴求標(biāo)的額較大的糾紛時(shí)，它比其它調(diào)解機(jī)制面臨更加嚴(yán)峻的合意困境。因此，如何在保持醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，盡量化解醫(yī)患雙方的合意困境，重構(gòu)平等溝通的合意過程對于更好地解決醫(yī)療糾紛就有了更加顯著的實(shí)踐價(jià)值。

　　1 醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解的類型化分析

　　醫(yī)療糾紛內(nèi)部調(diào)解是指醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)主持的調(diào)解。內(nèi)部調(diào)解是相對外部調(diào)解而言的，內(nèi)外之分的標(biāo)準(zhǔn)主要是作為中立第三方的調(diào)解主體與糾紛當(dāng)事一方是否屬于同一具體的組織單位，若調(diào)解人與當(dāng)事方屬于同一組織單位，我們就把該調(diào)解定義為內(nèi)部調(diào)解。《中華人民共和國人民調(diào)解法》第八條規(guī)定了“……企業(yè)事業(yè)單位根據(jù)需要設(shè)立人民調(diào)解委員會(huì)”，說明相關(guān)法律對單位內(nèi)部設(shè)立調(diào)解機(jī)構(gòu)非常支持。

　　在調(diào)解中，基于當(dāng)事人對于調(diào)解的兩項(xiàng)功能訴求: “低廉的成本”和“恢復(fù)共同體內(nèi)秩序”，以及他們對調(diào)解合意依據(jù)的兩項(xiàng)訴求: “合乎法律規(guī)范”和“依據(jù)當(dāng)事人的選擇”，相互結(jié)合構(gòu)成了四種調(diào)解類型，分別是判斷型調(diào)解、交涉型調(diào)解、教化型調(diào)解和治療型調(diào)解。

　　而對應(yīng)上述調(diào)解類型，醫(yī)院內(nèi)部處理醫(yī)療糾紛的調(diào)解主要有以下3 種:

　　( 1) 教化型調(diào)解。該類型調(diào)解一般針對的是患方指控醫(yī)方存在醫(yī)療過錯(cuò)且索賠數(shù)額較大，醫(yī)務(wù)部也認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員存在醫(yī)療過錯(cuò)的糾紛，也可稱為醫(yī)療過錯(cuò)合意類糾紛。此類糾紛中，醫(yī)方主動(dòng)承認(rèn)存在醫(yī)療過失行為，并且愿意與患方進(jìn)行協(xié)商溝通以承擔(dān)損害賠償責(zé)任。此時(shí)，醫(yī)務(wù)部除了積極為醫(yī)患雙方提供溝通的平臺(tái)外，還積極地尋找承擔(dān)此損害賠償責(zé)任應(yīng)該適用的實(shí)體法律規(guī)范。從調(diào)解的功能訴求而言，醫(yī)患雙方都希望恢復(fù)正常的醫(yī)療關(guān)系，且其合意依據(jù)也偏重于法律規(guī)范的適用，糾紛得以終結(jié)。

　　( 2) 治療型調(diào)解。該類型調(diào)解一般針對的是醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差或患方索賠金額較小的醫(yī)療糾紛，也可稱為醫(yī)療服務(wù)態(tài)度類糾紛。醫(yī)務(wù)部接到患方投訴后，主動(dòng)調(diào)查案件情況，厘清爭議焦點(diǎn)，為具體實(shí)施醫(yī)療行為的醫(yī)務(wù)人員與患者間提供充分溝通的平臺(tái)?；颊咴诔浞至私忉t(yī)療服務(wù)信息之后，消除不滿情緒，繼續(xù)在醫(yī)院進(jìn)行治療。從解紛的功能訴求看，醫(yī)患雙方都盡量實(shí)現(xiàn)醫(yī)療秩序的恢復(fù); 從合意依據(jù)看，解紛過程中醫(yī)務(wù)部充分尊重醫(yī)患雙方的合意，糾紛得以終結(jié)。

　　( 3) 判斷型調(diào)解。該類型調(diào)解一般針對的是患方指控醫(yī)方存在醫(yī)療過錯(cuò)且索賠數(shù)額較大，但醫(yī)務(wù)部認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員不存在醫(yī)療過錯(cuò)的糾紛，也可稱為醫(yī)療過錯(cuò)沖突類糾紛。此類糾紛中，患方有意通過內(nèi)部調(diào)解的方式解決糾紛而醫(yī)方無意溝通。當(dāng)有投訴來到，醫(yī)務(wù)部會(huì)主動(dòng)對患者認(rèn)定是醫(yī)療過錯(cuò)的行為是否屬于醫(yī)療侵權(quán)行為進(jìn)行專業(yè)判斷，當(dāng)他們分析醫(yī)方不存在過錯(cuò)，則會(huì)依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等規(guī)范明確拒絕患者的索賠要求。此時(shí)，醫(yī)務(wù)部可能偏離中介溝通的角色，由調(diào)解的中間人轉(zhuǎn)化為醫(yī)方的代表，醫(yī)患雙方無法達(dá)成有效的合意，糾紛處在持續(xù)狀態(tài)。

　　經(jīng)過上述分析，我們發(fā)現(xiàn)，按照目前醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解的運(yùn)作模式，教化型和治療型調(diào)解的效用較好，可以較有效地解決醫(yī)方存在醫(yī)療過錯(cuò)且索賠數(shù)額較大的糾紛以及醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差或患方索賠金額較小的糾紛。而判斷型調(diào)解的效用最差，很難解決過錯(cuò)沖突類的糾紛。

　　調(diào)解解紛功能的四項(xiàng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為: 糾紛的終結(jié)力、當(dāng)事方滿意程度、社會(huì)效果、代價(jià)。醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解適合處理醫(yī)療服務(wù)態(tài)度類糾紛和醫(yī)療過錯(cuò)合意類糾紛，在處理這兩類糾紛時(shí)，糾紛終結(jié)度高、醫(yī)患雙方滿意程度高、醫(yī)療秩序和醫(yī)患關(guān)系得到較好的維護(hù)、付出的成本代價(jià)較低。因此，我們認(rèn)為醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解中的治療型和教化型調(diào)解有效實(shí)現(xiàn)了解紛功能。

　　與此相對，在患方索賠數(shù)額較大、醫(yī)方不承認(rèn)存在醫(yī)療過失的糾紛( 即醫(yī)療過錯(cuò)沖突類糾紛) 中，患方權(quán)利未得到救濟(jì)且醫(yī)療秩序遭到破壞，內(nèi)部調(diào)解未實(shí)現(xiàn)解紛功能。而與其它兩種類型的糾紛相比，醫(yī)療過錯(cuò)沖突類糾紛是索賠數(shù)額較高、雙方爭議最大，恰恰是最需要及時(shí)處理獲得相應(yīng)權(quán)利救濟(jì)的。此類糾紛得不到妥善解決的話，極易發(fā)生醫(yī)患暴力事件。例如，2011 年北京同仁醫(yī)院傷醫(yī)案中，患者王寶洺最初希望得到醫(yī)生和醫(yī)務(wù)部的醫(yī)療損害賠償?shù)幕貞?yīng)，但得到冷淡答復(fù)及經(jīng)受訴訟無望的困境后，最終選擇了暴力維權(quán)。

　　2 醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解合意困境的表現(xiàn)

　　如前所述，醫(yī)療糾紛內(nèi)部調(diào)解遭遇合意困境的主要是判斷型調(diào)解，其表現(xiàn)形式主要包括兩種: 合意終結(jié)和合意向同意的轉(zhuǎn)變。

　　2. 1 合意終結(jié)

　　其一，醫(yī)方認(rèn)為己方不存在過錯(cuò)，拒絕進(jìn)行調(diào)解，醫(yī)務(wù)部也未組織雙方協(xié)商，合意直接終結(jié)。例如，一位女患者實(shí)施膽囊手術(shù)，但術(shù)后出現(xiàn)膽管破裂的現(xiàn)象，想要討個(gè)說法并且拒絕繳納住院費(fèi)用。醫(yī)務(wù)部副主任和主治醫(yī)生同去催款，并稱不繳費(fèi)將強(qiáng)制出院?；颊呒捌浼覍賱t反復(fù)申訴醫(yī)生存在醫(yī)療過失導(dǎo)致身體受到傷害，要求醫(yī)院給予賠償。醫(yī)生回避與患者當(dāng)面交流，醫(yī)務(wù)部認(rèn)為醫(yī)生不存在過錯(cuò)，拒絕繼續(xù)聆聽患方的醫(yī)療傷害陳述，無意促進(jìn)醫(yī)生與患者的調(diào)解合意，調(diào)解程序未啟動(dòng)。

　　其二，醫(yī)方雖然同意進(jìn)入調(diào)解程序，但是雙方無法達(dá)成調(diào)解方案，合意也歸于終結(jié)。典型的案例是一起孕婦流產(chǎn)事件的調(diào)解。一名孕婦因腹痛難忍到產(chǎn)科治療，產(chǎn)科第一次判斷是急性腸炎，讓孕婦到急診內(nèi)科治療。急診內(nèi)科進(jìn)行抗感染治療后，讓孕婦回到產(chǎn)科進(jìn)行相關(guān)治療。產(chǎn)科醫(yī)生第二次判斷孕婦腹痛難忍的原因是闌尾炎，讓其到普外科進(jìn)行治療，孕婦在去普外科的途中流產(chǎn)。孕婦家屬認(rèn)為流產(chǎn)是由產(chǎn)科醫(yī)生不作為所致，而醫(yī)生認(rèn)為孕婦腹痛屬于妊娠合并闌尾炎現(xiàn)象，合并癥可能導(dǎo)致流產(chǎn)。

　　就此事件，醫(yī)務(wù)部安排了專門的會(huì)議室讓產(chǎn)科、婦科、普外科、急診內(nèi)科的醫(yī)生與患方進(jìn)行溝通，各位醫(yī)生都發(fā)表了專業(yè)見解，產(chǎn)科主治醫(yī)生還詳細(xì)闡述了診斷孕婦為妊娠合并癥的原因并囑咐了流產(chǎn)后的注意事項(xiàng)。但患方依然不依不饒的質(zhì)疑產(chǎn)科為何不進(jìn)行保胎治療，并提出10 萬元的醫(yī)療損害賠償及后續(xù)治療的要求。醫(yī)方不接受患方的要求，并選擇當(dāng)場離席。醫(yī)務(wù)部停止調(diào)解，建議患者做醫(yī)療鑒定，走司法程序，合意終結(jié)。

　　2. 2 合意向同意轉(zhuǎn)變

　　在判斷型調(diào)解中，當(dāng)當(dāng)事方之間的合意出現(xiàn)貧困化時(shí)，合意就可能轉(zhuǎn)化為對解紛主體的解決方案的同意。而國家鼓勵(lì)調(diào)解解紛讓渡民事審判權(quán)的初衷在于尊重當(dāng)事方處理民事糾紛的意思自治，這種合意到同意的被迫轉(zhuǎn)變破壞了調(diào)解的正當(dāng)性基礎(chǔ)。

　　例如，南昌某醫(yī)院的一名患者因?yàn)楸歉]炎手術(shù)失敗而向醫(yī)院索賠20 萬元人民幣，而醫(yī)院認(rèn)為己方無過錯(cuò)，僅同意補(bǔ)償患者600 元藥費(fèi)，患者在多次索賠無果的情況下同意了該調(diào)解結(jié)果，并簽訂了醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解協(xié)議書。但患方隨后又尋求外部醫(yī)療糾紛調(diào)解中心調(diào)解，經(jīng)過人民調(diào)解員的反復(fù)多次溝通，患者最終獲賠5 000 元，方才滿意。

　　由此觀之，醫(yī)院內(nèi)部的判斷型調(diào)解在某種程度上忽視了雙方的平等溝通，使雙方由合意轉(zhuǎn)變?yōu)橐环綄饧姺桨傅耐狻慕饧姽δ茉u價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的觀點(diǎn)看有不可避免的缺陷:

　　1) 導(dǎo)致糾紛并未真正終結(jié)，二次解紛浪費(fèi)社會(huì)成本; 2) 從當(dāng)事人滿意度看，在此類案件中，患者的滿意度較低，不滿情緒沒有消失，正義感沒有得到滿足; 3) 從社會(huì)效果看，醫(yī)患之間的對立情緒并沒有真正消失，醫(yī)患矛盾將繼續(xù)在社會(huì)情緒中蔓延，因而由合意轉(zhuǎn)為同意的調(diào)解機(jī)制不能徹底解決糾紛。

　　3 醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解合意困境成因分析

　　3. 1 醫(yī)患雙方的合意依據(jù)和功能訴求殊異

　　法制化社會(huì)中調(diào)解合意依據(jù)和功能訴求的根本對立是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛內(nèi)部調(diào)解合意困境的根本原因。在傳統(tǒng)社會(huì)的民間調(diào)解中，低廉的解紛成本與共同體內(nèi)秩序的恢復(fù)永遠(yuǎn)保持一致性。糾紛當(dāng)事方自身對于共同體秩序具有認(rèn)同感和歸屬感，其選擇調(diào)解時(shí)的最終目的就是恢復(fù)彼此間的友好和睦關(guān)系。在調(diào)解人的主持下，雙方展開平等溝通，接納對方的利益訴求，互相謙讓、禮遇，而且調(diào)解過程不耗費(fèi)金錢成本，民間調(diào)解能夠很好地運(yùn)作。

　　費(fèi)孝通認(rèn)為真正地實(shí)現(xiàn)“無訟”社會(huì)需要依賴諸多條件:

　　1) 服膺于禮治規(guī)矩的鄉(xiāng)村社會(huì);

　　2) 官府對地方民眾的道德教化和有效治理;

　　3) 遠(yuǎn)離訟師的民眾;

　　4) 有效的地方自治，包括家族長老、鄉(xiāng)紳等的調(diào)解;

　　5) 最后也是最為重要的是，相對成熟和穩(wěn)定的社會(huì)。

　　而在現(xiàn)代社會(huì)中，民間共同體秩序破裂，法治建設(shè)強(qiáng)調(diào)公民的權(quán)利意識和審判正義，解紛的成本代價(jià)與程序正義的審判結(jié)果之間是正相關(guān)的關(guān)系。具體而言，當(dāng)事人要想獲得程序正義的審判結(jié)果就必須付出相對高昂的訴訟成本。而若想降低解紛的成本代價(jià)就不能期望解紛方式完全符合法律規(guī)范。因而，糾紛當(dāng)事方在選擇調(diào)解時(shí)應(yīng)該達(dá)成一種共識: 調(diào)解不能帶來“審判式”調(diào)解結(jié)果。

　　由此可見，合意訴求的根本對立就是指一方當(dāng)事人期待低廉的成本代價(jià)與另一方當(dāng)事方期待“審判式”調(diào)解結(jié)果之間不可調(diào)和的矛盾。一旦期待“審判式”調(diào)解結(jié)果的當(dāng)事人的合意要求無法得到滿足，往往主動(dòng)終結(jié)合意進(jìn)程或強(qiáng)迫對方當(dāng)事人由期待合意轉(zhuǎn)向同意自己的調(diào)解方案。判斷型調(diào)解的功能訴求恰恰是追求廉價(jià)的成本代價(jià)和“審判式”的調(diào)解結(jié)果，因而其面臨的矛盾最為激烈、突出，合意的困境顯而易見。

　　在醫(yī)療過錯(cuò)沖突類糾紛中，醫(yī)患雙方功能訴求的差異在于患方索賠數(shù)額較大且希望與醫(yī)方進(jìn)行情感溝通，而醫(yī)方對此訴求的反饋相對謹(jǐn)慎。具體而言，如果患者遭到的醫(yī)療損害較為嚴(yán)重，一方面期望醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解機(jī)構(gòu)能快捷、簡便、低廉地解決賠償金額的問題，另一方面也希望醫(yī)生能夠給出合理的解釋，因?yàn)楹罄m(xù)的康復(fù)還要仰賴醫(yī)生的專業(yè)知識。雖然醫(yī)患之間強(qiáng)烈對立的印象使人們誤認(rèn)為一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，雙方間的情感將徹底破裂，但實(shí)際情形是患方一直希望得到醫(yī)生真摯的回應(yīng)與交流。

　　在那些患方索賠數(shù)額較大的情況下，醫(yī)生在合意依據(jù)上會(huì)更多強(qiáng)調(diào)自己對相關(guān)法律和行業(yè)規(guī)范的遵守，重視醫(yī)療過錯(cuò)的合法證明，不愿意與患者進(jìn)行長時(shí)間情感溝通。例如前述孕婦流產(chǎn)事件中，醫(yī)患雙方發(fā)生過多次言語沖突，患方律師幾次建議“不要調(diào)解了我們直接起訴”，但患者丈夫仍然堅(jiān)持希望聽到醫(yī)生對治療行為的解釋并希望醫(yī)生提供流產(chǎn)后保養(yǎng)身體的建議。與此形成對照的是，各個(gè)科室的醫(yī)生雖然都從醫(yī)療規(guī)范的角度證明了自己診療行為的正確性，但沒有進(jìn)一步與患方交流的意向。

　　產(chǎn)科主任的一段話可能較好地反映了醫(yī)患之間這種不同的溝通需求。她說:“我知道像這種溝通會(huì)別的科室都是派一名年輕醫(yī)生來，但我們科室人手少，我要是有時(shí)間我都會(huì)親自來，我們產(chǎn)科醫(yī)生是很認(rèn)真的。我也去美國待過，我知道美國發(fā)生醫(yī)療糾紛后醫(yī)生是不和患者直接見面處理糾紛的。”此時(shí)，醫(yī)患雙方遭遇的合意對立是，患方希望通過調(diào)解獲得較大數(shù)額的賠償和心理慰藉，而醫(yī)方希望得到“審判式”的調(diào)解方案并且不愿意與患方多做接觸，其結(jié)果往往是醫(yī)生不愿意調(diào)解或輕易終止調(diào)解，最終導(dǎo)致合意終結(jié)或向同意轉(zhuǎn)變。

　　3. 2 醫(yī)患雙方對訴訟和調(diào)解的偏好不同

　　醫(yī)患雙方社會(huì)地位的差異導(dǎo)致醫(yī)方偏好于訴訟、患方偏好于調(diào)解，因此調(diào)解合意難以達(dá)成。在湘雅三醫(yī)院，醫(yī)療糾紛的最主要的解決方式是醫(yī)務(wù)部的調(diào)解。若調(diào)解不成功，醫(yī)務(wù)部會(huì)建議患者走訴訟的途徑，但患者卻很少在醫(yī)務(wù)部調(diào)解失敗后又提起訴訟。從湘雅三醫(yī)院醫(yī)務(wù)部在2009 ～ 2011 年糾紛解決情況的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中( 表2) ，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解結(jié)案率比較高，三年都維持在85% 以上。調(diào)解未終結(jié)又起訴的案件數(shù)量比較少，每年都在個(gè)位數(shù)上，占糾紛總數(shù)的比例非常低，都在3%以下; 占調(diào)解未終結(jié)的案件數(shù)量的比例也沒有超過50%。換言之，醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解可以解決大多數(shù)糾紛，而未解決的糾紛中，患方一般不會(huì)提起訴訟，糾紛可能不了了之。

　　患方未選擇訴訟的原因，除卻訴訟的成本代價(jià)較高外，患方本身的勝訴率偏低也是一個(gè)不爭的事實(shí)。這一現(xiàn)象可以從純粹社會(huì)學(xué)的角度進(jìn)行分析。布萊克認(rèn)為法律是縱向距離、關(guān)系距離、文化性、組織性、規(guī)范性的變量。醫(yī)患之間的社會(huì)狀態(tài)復(fù)雜多樣，但在縱向距離、關(guān)系距離、組織性方面的差異導(dǎo)致了醫(yī)方的勝訴率更高:

　　1) 縱向距離指當(dāng)事人占有的財(cái)富之間的差異，貧者狀告富者的法律量與縱向距離成反比，富者狀告貧者的法律量與縱向距離成正比。因而垂直距離越大，司法審判對富者越有利。當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)，患者往往是因病致貧，醫(yī)方則資產(chǎn)雄厚，因而訴訟對醫(yī)院更為有利。

　　2) 關(guān)系距離指人們之間的生活距離、心理距離，它與起訴率呈“U”型變化?，F(xiàn)階段醫(yī)學(xué)的專業(yè)性造成了關(guān)系距離的增大，醫(yī)患雙方的關(guān)系距離處于“U”字型的后半段，較易發(fā)生醫(yī)療糾紛訴訟。醫(yī)方的訴訟意愿更強(qiáng)。

　　3) 從組織性來看，法律的變化與組織性成正比，組織比個(gè)人更熱衷于訴訟。醫(yī)院的組織性明顯高于患者，因而醫(yī)院比個(gè)人更傾向于訴訟。由此可見，訴訟對醫(yī)方更為有利，對患方更為不利，患方更傾向于調(diào)解解紛。據(jù)此，醫(yī)方和醫(yī)務(wù)部就會(huì)對患方的權(quán)利救濟(jì)方式形成判斷，多數(shù)情況下，患方?jīng)]有實(shí)力和精力進(jìn)行訴訟，當(dāng)患方不接受醫(yī)務(wù)部調(diào)解的時(shí)候，難以尋求其它更有效的救濟(jì)途徑。如果不接受調(diào)解，糾紛很可能就此不了了之。所以在醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解中，醫(yī)方的合意意愿較患者要低。

　　3. 3 醫(yī)務(wù)部主動(dòng)增強(qiáng)調(diào)解的強(qiáng)制功能

　　棚瀨孝雄始終強(qiáng)調(diào)調(diào)解指的是具有中立性的第三者通過當(dāng)事者間交換或者提供正確的信息從而幫助當(dāng)事者達(dá)成合意的場面……像這種第三者始終不過是當(dāng)事者之間自由形成合意的促進(jìn)者，從而與能夠以自己的判斷來強(qiáng)制當(dāng)事者的決定者區(qū)別開來。因而調(diào)解中中立的第三者是調(diào)解的促進(jìn)者而非決定者。在調(diào)解實(shí)踐中，第三者的行為標(biāo)準(zhǔn)是由“他的動(dòng)機(jī)以及周圍的具體狀況”所決定的他有可能傾向于被動(dòng)性的中介功能，也有可能傾向于主動(dòng)性的判斷功能甚至強(qiáng)制功能。

　　在醫(yī)務(wù)部的調(diào)解中，醫(yī)療服務(wù)態(tài)度類糾紛對于醫(yī)患雙方的利益影響小，醫(yī)務(wù)部付出的時(shí)間成本也小，合意容易達(dá)成，醫(yī)務(wù)部發(fā)揮的功能側(cè)重于中介功能，主動(dòng)為醫(yī)患雙方提供溝通渠道，整理爭議點(diǎn)，傾聽患者抱怨，運(yùn)用情理說服患方。而醫(yī)療過錯(cuò)沖突類糾紛中，醫(yī)患之間的矛盾激烈，涉及的損害賠償數(shù)額較大，且可能影響醫(yī)生的工作效率和正常的就診秩序，醫(yī)務(wù)部付出的時(shí)間成本較大。

　　在此情況下，醫(yī)務(wù)部更希望以一種快捷、保護(hù)醫(yī)生的調(diào)解方式了結(jié)糾紛，因而會(huì)更加強(qiáng)調(diào)判斷功能和強(qiáng)制功能，意圖以自身調(diào)解主體的地位迫使患方對調(diào)解方案的同意。例如，醫(yī)務(wù)部會(huì)主動(dòng)援引法律規(guī)范作為自己的判斷主張，然后依據(jù)患方的不同反應(yīng)終結(jié)糾紛。若患方堅(jiān)持醫(yī)院做出一定程度的妥協(xié)讓步，醫(yī)務(wù)部則拒絕調(diào)解，拒絕安排醫(yī)患之間的溝通，使調(diào)解程序無法啟動(dòng)或合意終止。若患方接受醫(yī)務(wù)部提議的不合意愿的解決方案，則合意變?yōu)橄蛲廪D(zhuǎn)變。在此類糾紛中，醫(yī)務(wù)部作為調(diào)解人喪失了中立性地位，直接導(dǎo)致或加劇了合意困境。

　　4 重構(gòu)醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解的合意

　　不論是合意終結(jié)還是合意向同意轉(zhuǎn)化，帶來的都是糾紛被擱置或者糾紛在持續(xù)的狀態(tài)。對醫(yī)患關(guān)系的修復(fù)以及社會(huì)治理都將產(chǎn)生十分消極的影響。從功利主義的角度看，如果能夠重構(gòu)合意不僅有利于解決糾紛，而且能夠恢復(fù)醫(yī)患關(guān)系，其表現(xiàn)為: 加強(qiáng)醫(yī)患溝通、增加理解、方便信息交流、關(guān)注糾紛人性化的一面、增加協(xié)商機(jī)會(huì)并恢復(fù)雙方關(guān)系。為了重構(gòu)合意，我們可以從醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解的合意困境成因出發(fā)，從以下四個(gè)方面進(jìn)行嘗試:

　　4. 1 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該注重與患者的溝通，不要回避爭執(zhí)

　　本著合意與治療同樣具有治愈性的目標(biāo)，應(yīng)該改變醫(yī)療環(huán)境以創(chuàng)造合作的氛圍。許多知名機(jī)構(gòu)呼吁采取詳細(xì)措施促進(jìn)合作，包括推動(dòng)互相懲戒活動(dòng)、彼此規(guī)則的互動(dòng)、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期有規(guī)劃的合作教育、團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練、建立自信的互相尊重的解紛溝通過程和規(guī)范、為合作行為提供激勵(lì)。這些活動(dòng)可以包括:

　　1) 在醫(yī)患共識基礎(chǔ)上識別和建立對話。此目標(biāo)是克服規(guī)則實(shí)踐中參加者的誤解和假象中的隔膜，增加對共同價(jià)值和目標(biāo)的關(guān)注，為共同體創(chuàng)造基礎(chǔ)，共同思考恢復(fù)溝通的途徑、減少日常生活實(shí)踐中沖突的影響的創(chuàng)造性方法。

　　2) 通過未來一代醫(yī)務(wù)執(zhí)業(yè)人員改變醫(yī)療文化。為了避免亞文化的破壞性影響，一些創(chuàng)新性的學(xué)校開設(shè)了“互動(dòng)規(guī)則”的課程。例如，Wisconsin - Madison 大學(xué)有兩項(xiàng)特別的研究生課程，一個(gè)是研究患者問題，另一個(gè)關(guān)注執(zhí)業(yè)醫(yī)生的自我反饋、交流能力以及以患者為中心的醫(yī)療倫理考慮;

　　3) 廣泛采納以興趣為基礎(chǔ)的溝通技術(shù)。一些醫(yī)療體制通過以興趣為基礎(chǔ)的廣泛訓(xùn)練正在營造一種合作的文化氛圍，以期改變醫(yī)生和患者及其家屬間的關(guān)系，例如醫(yī)療調(diào)解機(jī)構(gòu)通過采用訓(xùn)練臨時(shí)逗樂人的教育模式，將實(shí)踐技術(shù)、想法應(yīng)用于解紛過程中。

　　4) 以患者安全為中心改變醫(yī)療文化。醫(yī)療安全的擁護(hù)者認(rèn)為絕大多數(shù)醫(yī)療傷害可以通過識別、診斷醫(yī)療復(fù)雜體制的缺陷予以避免，這又進(jìn)一步依賴于廣泛的實(shí)際過錯(cuò)、傷害的匯報(bào)，而傳統(tǒng)醫(yī)療文化的價(jià)值重視力量、自治、可靠和聲譽(yù)，所以這種以自我保護(hù)和社會(huì)期待結(jié)合的機(jī)制導(dǎo)致了指責(zé)、回避患者的醫(yī)療文化，傳統(tǒng)醫(yī)療文化應(yīng)以患者為中心進(jìn)行改變。

　　為改變醫(yī)生一般不愿意與患者進(jìn)行過多溝通的現(xiàn)狀，醫(yī)生應(yīng)該樹立溝通意識，關(guān)注患方關(guān)于疾病本身的擔(dān)憂、闡述如此醫(yī)療行為及產(chǎn)生如此醫(yī)療結(jié)果的原因，向患方介紹術(shù)后注意事項(xiàng)，關(guān)心患方的情感慰藉。在溝通方式上，可以參照以下幾點(diǎn): ( 1) 提供解釋和傾聽的機(jī)會(huì); ( 2) 表達(dá)悔恨; ( 3) 道歉; ( 4) 表示理解; ( 5) 表達(dá)同情; ( 6) 獲得親密關(guān)系; ( 7) 請求原諒; ( 8) 恢復(fù)到應(yīng)有的關(guān)系。

　　4. 2 患者可以利用自己的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，增進(jìn)與醫(yī)方的關(guān)系距離

　　患方相對偏好醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解，但醫(yī)患之間的縱向距離、關(guān)系距離和組織性的差異都阻礙了醫(yī)方的合意意愿，若能改變著三者之間的差距，則能夠增加醫(yī)患達(dá)成合意的可能性。在這三者中短期能改變的是醫(yī)患之間的關(guān)系距離。如前所述，醫(yī)療糾紛的起訴率與關(guān)系距離呈“U”型變化，現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系比較疏遠(yuǎn)，因而患方應(yīng)該利用關(guān)系網(wǎng)絡(luò)增加社會(huì)資本，拉近與醫(yī)生間的距離。社會(huì)資本可以作為一種社會(huì)性交換資源對弱勢群體起到增權(quán)的作用，從而患方可以利用這種嵌入性的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)使用一些他們本來不擁有的社會(huì)資源，最后達(dá)到維護(hù)權(quán)益的目的。

　　在實(shí)際生活中，患方可以利用的資源包括親友、律師、衛(wèi)生部門、公安部門、社會(huì)團(tuán)體組織、媒體等以增加己方的醫(yī)療專業(yè)知識和溝通說服能力。但支持者的介入應(yīng)該以患方的合意需求為主，不能忽略患方的合意依據(jù)。例如，在孕婦流產(chǎn)案件和其它調(diào)解事例中都有一種情形，即律師忽視患方的情感訴求，只關(guān)心醫(yī)療賠償問題，甚至在一次性溝通不合后就傾向于訴訟，反而增大了距離，這一現(xiàn)象應(yīng)該避免。

　　4. 3 醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解機(jī)構(gòu)應(yīng)該將強(qiáng)制功能最小化

　　醫(yī)療過錯(cuò)沖突類糾紛中，醫(yī)務(wù)部不考慮患者訴求而直接決定終止調(diào)解過程或者威脅患者不接受此調(diào)解方案則終止調(diào)解的做法是濫用強(qiáng)制功能的表現(xiàn)。為了維護(hù)合意進(jìn)程，保障患者的權(quán)利救濟(jì)，醫(yī)務(wù)部應(yīng)該充分發(fā)揮中介功能和客觀的判斷功能，盡量將自己定位于協(xié)助者的角色:

　　其一，醫(yī)務(wù)部應(yīng)該盡量為醫(yī)患雙方的溝通安排好時(shí)間、場所; 其二，利用對于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識熟悉的優(yōu)勢向患方解釋相關(guān)專業(yè)術(shù)語和醫(yī)療行為的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，掃除醫(yī)患溝通的專業(yè)性障礙; 其三，運(yùn)用與醫(yī)生的親密關(guān)系和影響力，督促醫(yī)生認(rèn)真履行合意中的認(rèn)真對待義務(wù); 其四，在判斷合意依據(jù)方面，不要局限于醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)范性判斷，而要盡量幫助雙方擴(kuò)大合意依據(jù)，主動(dòng)引導(dǎo)對糾紛本身的關(guān)注、多多提及社會(huì)常識以及照顧醫(yī)患雙方的感情需求，將強(qiáng)制功能最小化。

　　4. 4 完善醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解的程序化過程

　　與審判必須作出裁決不同，調(diào)解不以結(jié)果為導(dǎo)向，注重的是合意過程。一項(xiàng)持續(xù)關(guān)注建筑業(yè)糾紛調(diào)解的研究表明，幾乎沒有因素影響調(diào)解的最終結(jié)果，能夠起作用的只是調(diào)解過程本身，具體而言:

　　1)95%以上的調(diào)解花費(fèi)兩天以上的時(shí)間;

　　2) 糾紛類型、問題數(shù)量、當(dāng)事方數(shù)量對調(diào)解結(jié)果無明顯影響;

　　3)多樣化的調(diào)解策略非常重要，多樣化調(diào)解策略的效果是單一化調(diào)解策略的兩倍;

　　4) 調(diào)解規(guī)則的來源最能預(yù)測調(diào)解結(jié)果——當(dāng)事方自己制定的規(guī)則比解紛機(jī)構(gòu)制定的規(guī)則更能解決糾紛;

　　5) 關(guān)于糾紛的信息越多，糾紛越易解決;

　　6) 自愿開始的調(diào)解還是強(qiáng)制開始的調(diào)解對調(diào)解結(jié)果影響不大。這種過程由“保障結(jié)果公正、誠實(shí)的角色行為的規(guī)范集合”組成。

　　程序正義是實(shí)體正義的基礎(chǔ)，因而完善的調(diào)解程序過程能夠保障合意的順利展開。

　　建議醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解分為7 個(gè)階段進(jìn)行:

　　1) 營造醫(yī)患之間非對抗的信賴氛圍;

　　2) 調(diào)查糾紛事實(shí)和整理爭議點(diǎn);

　　3) 提出針對調(diào)解事實(shí)的解決方案;

　　4) 醫(yī)患雙方充分自由交涉并形成意思表示;

　　5) 醫(yī)務(wù)部制作調(diào)解協(xié)議;

　　6) 合法性審查加工;

　　7) 履行。

　　由此觀之，完善的程序過程既能夠保障合意過程的開展，也能夠保障調(diào)解過程的執(zhí)行效果。

　　除此之外，還應(yīng)該擴(kuò)展醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解的作用場域。當(dāng)醫(yī)療過錯(cuò)沖突類糾紛的調(diào)解遇到合意困境后，患方若提起訴訟，則醫(yī)患之間的合意溝通將徹底終結(jié)，譬如，湘雅三醫(yī)院的做法一般就是靜待審判結(jié)果。但是值得借鑒的是，在美國，即使醫(yī)患雙方進(jìn)入司法審判階段后，醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解機(jī)制依然可以發(fā)揮作用。美國國家經(jīng)濟(jì)研究局對一家大醫(yī)院進(jìn)行實(shí)證調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解解決的糾紛竟然集中在患方起訴后，也就是說當(dāng)患方起訴后醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解機(jī)構(gòu)才成功地解決了多數(shù)糾紛，最終患方撤回起訴，雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議。

　　在美國一家醫(yī)院中，醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解過程中46% 的案件得到解決，這其中有20% 是在訴前解決，80%是在訴訟階段的內(nèi)部調(diào)解中解決。這是醫(yī)院理性選擇的結(jié)果: 當(dāng)患方向法院起訴后，醫(yī)院基于醫(yī)療行為是否存在過失的可能性判斷以及訴訟成本和調(diào)解代價(jià)之間的效益對比分析而主動(dòng)進(jìn)行調(diào)解。因而即使醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解中醫(yī)患雙方合意破裂，那當(dāng)患方起訴后，醫(yī)務(wù)部仍然可以再次組織調(diào)解，恢復(fù)合意，這是一個(gè)雙贏的過程。

　　5 結(jié)語

　　2009 年國務(wù)院正式頒布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，開啟了我國新醫(yī)改的序幕，確立了到2020 年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的遠(yuǎn)期目標(biāo)。這說明，國家對于解決醫(yī)療衛(wèi)生市場化所帶來的“看病難”“看病貴”問題將立足于國家對公民健康權(quán)的保障。醫(yī)療糾紛不僅涉及醫(yī)患之間的信任和溝通、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平，還涉及衛(wèi)生體制、醫(yī)療保障和社會(huì)整體環(huán)境，是一個(gè)比較復(fù)雜的問題。

　　要盡可能地預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，當(dāng)然離不開國家對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入和衛(wèi)生體制的整體改革，但在現(xiàn)階段，從數(shù)據(jù)來看，最重要和最有效的醫(yī)療糾紛解決方式就是醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解。醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解符合調(diào)解的正當(dāng)性要求，并且具有其它解紛機(jī)制不具備的積極功能。盡管醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解也存在諸多問題，但只要我們從醫(yī)患雙方合意依據(jù)、醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解的程序規(guī)范等多方面推動(dòng)重構(gòu)雙方合意，就可以期待醫(yī)院內(nèi)部調(diào)解的活力有能力更好地解決醫(yī)療糾紛，維護(hù)患者權(quán)益。