伽瑪?shù)都夹g(shù)論文

伽瑪?shù)都夹g(shù)論文

　　伽瑪?shù)兑延?9年 歷史 ，全球安裝了近400臺(tái)伽瑪?shù)?，治療病人?shù)超過(guò)58萬(wàn)。下面小編整理了伽瑪?shù)都夹g(shù)論文，歡迎閱讀!

　　伽瑪?shù)都夹g(shù)論文篇一

　　有關(guān)伽瑪?shù)兜募夹g(shù)問(wèn)題探討

　　【摘要】 全文針對(duì)百分深度劑量、放射安全性、食管癌 治療 、大體積治療等技術(shù) 問(wèn)題 ，從放射物理和臨床 應(yīng)用 方面探討咖瑪?shù)兜臓?zhēng)議。

　　【關(guān)鍵詞】 立體定向放射治療

　　伽瑪?shù)兑延?9年 歷史 ，全球安裝了近400臺(tái)伽瑪?shù)?，治療病人?shù)超過(guò)58萬(wàn)。至1993年伽瑪?shù)兑?中國(guó) 以來(lái)，非議不斷。在90年代，非議集中在頭部伽瑪?shù)丁，F(xiàn)在，又集中到了體部伽瑪?shù)?。作為我?guó)第一次獲得美國(guó)FDA許可并出口美國(guó)、獲得國(guó)家 科技 進(jìn)步二等獎(jiǎng)、擁有完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的大型高科技醫(yī)療設(shè)備， 目前 較為突出的伽瑪?shù)杜R床應(yīng)用問(wèn)題包括：(1)個(gè)別治療中心因盈利目的隨意擴(kuò)大適應(yīng)證，造成濫用伽瑪?shù)丁?2)未經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)就倉(cāng)促上崗或不嚴(yán)格按規(guī)程操作，造成醫(yī)療糾紛和事故。(3)還有一些伽瑪?shù)稄臉I(yè)人士，對(duì)放射治療知識(shí)一知半解，卻海夸伽瑪?shù)兜?ldquo;神奇”能力。但有些非議，確有值得商榷之處。例如，有作者提出：“國(guó)外并無(wú)體部伽馬刀的概念，僅中國(guó)有”[1]。以國(guó)外沒(méi)有來(lái)否定體部伽瑪?shù)?，與目前國(guó)家大力倡導(dǎo)的“提高自主創(chuàng)新能力，建設(shè)創(chuàng)新型國(guó)家”的精神相悖。本文主要從以下幾個(gè)技術(shù)問(wèn)題，討論對(duì)伽瑪?shù)兜臓?zhēng)議。

　　1 百分深度劑量和劑量的聚集性

　　認(rèn)為伽瑪?shù)恫蝗缰本€加速器好的主要理由之一是：鈷60發(fā)出的伽瑪射線，由于其能量較低，故其深度劑量不如直線加速器(圖1)。確實(shí)，鈷60發(fā)出的伽瑪射線，當(dāng)其照射野為7cm×7cm時(shí)，在20cm深處，相對(duì)劑量為24.5%。而20MV-X線，照射野同為7cm×7cm，在20cm深處，相對(duì)劑量為53%。即同樣照射野面積，同樣深度，就組織吸收劑量而言，鈷60發(fā)出的伽瑪射線還不及20MV-X線的一半。

　　這個(gè)理由，在比較傳統(tǒng)的鈷60治療機(jī)與直線加速器時(shí)沒(méi)錯(cuò)。但是，百分深度劑量描述的是單束射線的劑量學(xué)特征，而伽瑪?shù)妒遣捎枚嘣炊嗑€束聚集方式進(jìn)行照射，因此，可補(bǔ)償單束射線能量不足的缺點(diǎn)而實(shí)現(xiàn)靶區(qū)的高劑量照射。仍然以上述條件為例，兩束鈷60射線照射，當(dāng)其照射野仍為7cm×7cm時(shí)，在20cm深處，相對(duì)劑量為49%。三束鈷60射線照射，劑量可達(dá)73.5%，超過(guò)單束20MV-X線。鈷60治療機(jī)三照射野的最大深度11.5cm，四照射野的最大深度15.5cm，即照射野越多，照射深度越大[2]。

　　以第四代伽瑪?shù)对铝辽駷槔摍C(jī)有42顆放射源，對(duì)應(yīng)42個(gè)準(zhǔn)直器。在治療胸部腫瘤時(shí)，治療頭不轉(zhuǎn)動(dòng)，可形成42個(gè)照射野。而當(dāng)治療頭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，它的最小準(zhǔn)直器(6mm×6mm)圍繞人體旋轉(zhuǎn)一周，能形成150個(gè)照射野(標(biāo)準(zhǔn)人體體模，胸圍900mm)。最大準(zhǔn)直器(14mm×60mm)圍繞人體旋轉(zhuǎn)一周，也能形成15個(gè)照射野。對(duì)應(yīng)42個(gè)準(zhǔn)直器，即能形成630~6 300個(gè)照射野。而直線加速器治療，平均僅2~6個(gè)照射野。因此，以單束射線的深度劑量比較，直線加速器有優(yōu)勢(shì)，但比較靶區(qū)的劑量聚集性，伽瑪?shù)恫粌H不是弱勢(shì)，反而有很大優(yōu)勢(shì)。

　　2 伽瑪?shù)兜姆派浒踩?/p>

　　當(dāng)電源關(guān)閉后，加速器的射線隨之消失。但伽瑪?shù)兜姆派湓词欠派湫酝凰剽?0，不論電源關(guān)閉與否，它都會(huì)持續(xù)不斷發(fā)射出伽瑪射線。早期的鈷60治療機(jī)，由于制造技術(shù)落后，自屏蔽較差，其治療室的雜散輻射(stray radiation)強(qiáng)度較大。然而，輻射存在于整個(gè)宇宙空間，人類有史以來(lái)就一直受著天然輻射源的照射，食物、房屋、天空大地、乃至人們體內(nèi)都存在著輻射，這些照射通稱為天然本底輻射。全球平均而言，天然本底輻射每年對(duì)個(gè)人的輻射劑量約為2.4mSv。但也有為數(shù)不少的居民生活在高于該平均值5~10倍的地區(qū)，經(jīng)世界衛(wèi)生組織長(zhǎng)期觀察，該地區(qū)居民的健康并無(wú)異常。以我國(guó)廣東省陽(yáng)江市為例，該地區(qū)居民在接受長(zhǎng)期、持續(xù)年平均劑量為6.4mSv輻射作用下，未發(fā)現(xiàn)居民惡性腫瘤死亡的增加，而且存在刺激免疫功能增強(qiáng)的效應(yīng)[3]。

　　國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)規(guī)定(ICRP-60)，公眾受附加照射的個(gè)人劑量限值為1mSv/年，而受職業(yè)照射的個(gè)人(如伽瑪?shù)都夹g(shù)員)全身照射劑量限值為20mSv/年，皮膚、手、足為500mSv/年[4]。由于制造業(yè)的飛速 發(fā)展 ，伽瑪?shù)兜淖云帘我咽滞晟?，伽瑪?shù)吨委熓覂?nèi)的雜散輻射已非常低。以月亮神伽瑪?shù)稙槔?jīng)監(jiān)測(cè)，每治療一人次，擺位技術(shù)員所受到的輻射劑量為4.2μSv(1 000μSv=1mSv)。相比之下，乘飛機(jī)從北京到廣州所受到的輻射劑量為6.8μSv，北京到舊金山為43μSv。拍攝一張X線胸片的輻射劑量約為200μSv。在年治療400例病人(該數(shù)字為我國(guó)伽瑪?shù)吨行牡钠骄委煵∪藬?shù))，有4個(gè)擺位技術(shù)員的伽瑪?shù)吨行模總€(gè)技術(shù)員每年受到的輻射劑量為8.4mSv。該劑量?jī)H略高于陽(yáng)江市居民的天然本底劑量6.4mSv，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)際輻射防護(hù)委員會(huì)20mSv/年的規(guī)定。

　　當(dāng)人受到4.5Gy(對(duì)于X、γ射線，輻射權(quán)重因子為1，故1Gy=1Sv=1 000mSv)一次性照射后，如果不進(jìn)行骨髓移植，約一半的人會(huì)死亡。但每年受到8.4mSv輻照，到底會(huì)有什么危險(xiǎn)? 研究 發(fā)現(xiàn)，即便每年職業(yè)照射50mSv(舊ICRP標(biāo)準(zhǔn))，工作35年，僅減少32天生命。而煉油廠工人工作35年，減少74天生命[5]。用危險(xiǎn)度評(píng)價(jià) 方法 來(lái)評(píng)價(jià)職業(yè)照射并與人類的其它活動(dòng)相比較，照射0.1mSv的死亡概率為百萬(wàn)分之一，與喝半瓶啤酒相當(dāng)。由于放療技術(shù)員做完24次治療擺位工作后，他的累積劑量才達(dá)到0.1mSv。而分次照射24次累積0.1mSv的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于單次照射0.1mSv的危險(xiǎn)性，故放療技術(shù)員做完24次治療擺位工作后，其死亡的危險(xiǎn)概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于喝半瓶啤酒。

　　伽瑪?shù)遁椛浒踩牧硗庖粋€(gè)問(wèn)題是：更換鈷源的麻煩與潛在危險(xiǎn)。然而，現(xiàn)在的伽瑪?shù)?，有專門設(shè)計(jì)的安裝在伽瑪?shù)渡蠋ё云帘蔚膬?chǔ)源罐。換源時(shí)，不用臨時(shí)搭建任何別的屏蔽裝置，只需將舊儲(chǔ)源罐卸下，新儲(chǔ)源罐換上，前后1小時(shí)，整個(gè)換源工作結(jié)束。而源運(yùn)輸及廢源處理，更有國(guó)家指定的專業(yè)公司完成。

　　3 伽瑪?shù)吨委熓彻馨?/p>

　　伽瑪?shù)吨委熓彻馨┦琴が數(shù)杜R床應(yīng)用中存在的最大問(wèn)題之一。立體定向放療技術(shù)操作規(guī)范中規(guī)定食管癌是伽瑪?shù)兜慕勺C，但也有醫(yī)科大學(xué)附屬 醫(yī)院 伽瑪?shù)吨行膶⑵淞腥脒m應(yīng)證。首先從結(jié)構(gòu)和原理上 分析 ，伽瑪?shù)妒遣捎枚嘣炊嗑€束旋轉(zhuǎn)聚集實(shí)施局部高劑量放療，劑量分布不均勻，適形度相對(duì)較差，要進(jìn)行不規(guī)則大野照射時(shí)布野較難，而且要采用相對(duì)低的劑量線。

　　食管是一薄壁空腔串聯(lián)器官(serial organs)，如果采用大劑量照射，輕者發(fā)生放射性食管狹窄和潰瘍，重者可能發(fā)生食管穿孔。因此，長(zhǎng)期以來(lái)食管癌放療都是采用靶區(qū)均勻的1.8Gy~2Gy的常規(guī)分割照射。盡管如此，湖南省腫瘤 醫(yī)院 1991～2000年共收治食管癌行放療及術(shù)后放療患者425例，其中食管癌放療后因穿孔死亡19例，發(fā)生率4.4%，另外還有不能肯定穿孔死亡病例25例[6]。

　　伽瑪?shù)?治療 食管癌(也包括其它腹腔空腔臟器腫瘤)，由于劑量不均，若仍然采用大劑量低分割照射，其并發(fā)癥的發(fā)生率必然較高。若采用常規(guī)分割，根據(jù)伽瑪?shù)墩丈湟斑吘墑┝刻荻却蟮奶攸c(diǎn)，其并發(fā)癥的發(fā)生率擬應(yīng)比加速器多葉光柵適形照射低，用這種臨床方案，伽瑪?shù)犊梢灾委熓彻馨?。但這樣的做法仍然危險(xiǎn)，因?yàn)橘が數(shù)逗茈y做到讓90%~95%劑量線覆蓋一個(gè)15cm×15cm的靶區(qū)，如果做不到就會(huì)降低劑量線為70%，甚至50%等，這樣邊緣2Gy，中心劑量可達(dá)3Gy，正常食管黏膜很難耐受。中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床技術(shù)操作規(guī)范·放射腫瘤學(xué)分冊(cè)》將食管癌列為伽瑪?shù)兜慕勺C，但特別注明：“不建議使用單次大劑量、低分割放射治療?？梢允褂昧Ⅲw定向技術(shù)，做常規(guī)分割，超分割的三維適形放射治療”[7]。

　　4 伽瑪?shù)兜拇篌w積治療 問(wèn)題

　　伽瑪?shù)恫贿m合對(duì)惡性腫瘤周圍亞臨床病灶預(yù)防照射，這是立體定向放療技術(shù)的劑量特征決定的，但是仍有單位在做。從照射技術(shù)上講，多布幾個(gè)大口徑準(zhǔn)直器，伽瑪?shù)墩丈湟?自然 變大(圖2)，但是，當(dāng)照射野變大，如果仍然采用大劑量低分割的劑量學(xué)特點(diǎn)，將不可避免出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。從圖2、3的比較可以看出，直徑1.5cm肝癌，單次分割劑量6Gy時(shí)，脊髓的照射劑量只有0.1Gy。如將治療策略調(diào)整為常規(guī)分割方案，當(dāng)治療面積擴(kuò)到15cm×15cm后(假設(shè)該區(qū)域均需要照射)，照射野邊緣用50%劑量線包裹，邊緣每次2Gy，照射野中心劑量變成3Gy~4Gy，脊髓的照射劑量將降到0.9Gy，外圍的正常組織劑量降低了，照射野中心正常組織劑量卻增高了。

　　5 體部伽瑪?shù)兜膶W(xué)術(shù)地位與療效

　　沒(méi)人懷疑調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)是放療的主流，也沒(méi)有人懷疑圖像引導(dǎo)放射治療(IGRT)是在IMRT基礎(chǔ)上的重大進(jìn)步。2005年，美國(guó)科羅拉多州大學(xué)放療系教授Kavanagh在美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)(ASTRO)年會(huì)上，立體定向體部放射治療的相關(guān) 內(nèi)容 成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)之一[8]。我國(guó) 研究 人員通過(guò)采用體部伽瑪?shù)都夹g(shù)實(shí)現(xiàn)了立體定向體部放療(SBRT)的目標(biāo)，權(quán)威的美國(guó)紅皮雜志發(fā)表了夏廷毅等的論文“體部伽瑪?shù)吨委煵荒苁中g(shù)早期非小細(xì)胞肺癌的結(jié)果”就是最好的例證[9]。

　　雖然還沒(méi)有最高級(jí)別的證據(jù)，但超過(guò)10萬(wàn)例臨床病例也比較有力地證實(shí)了體部伽瑪?shù)兜牧己茂熜?。夏廷毅等?bào)道使用體部伽瑪?shù)吨委煵荒苁中g(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌，1、2、3年生存率分別為100%、91%和91% [9]。

　　伽瑪?shù)兜奶攸c(diǎn)是設(shè)備穩(wěn)定可靠，故障率極低，質(zhì)量保證與質(zhì)量控制(QA/QC)容易實(shí)施。要進(jìn)入放射治療的主流，既懂伽瑪?shù)段锢?，又懂放射腫瘤學(xué)，并十分熟悉國(guó)際放療 發(fā)展 潮流的復(fù)合型人才是關(guān)鍵。

　　【 參考 文獻(xiàn) 】

　　[1] 孟慶普, 王燕松. 我們到底需要多少“CT”[R]. 健康報(bào), 北京：健康報(bào)社. [2006-02-14], 第7版.

　　[2] 世界衛(wèi)生組織編. 孔朝霞譯. 癌癥的放射治療實(shí)用手冊(cè)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 1999. 1-263.

　　[3] 陶祖范, 秋葉澄伯, 查永如, 等. 陽(yáng)江高本底地區(qū)惡性腫瘤死亡調(diào)查1987～1995年資料 分析 [J]. 中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志, 1999年, 19(2)：75-82.

　　[4] 國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì). 國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)第60號(hào)出版物[R]. 國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)一九九0年建議書(shū). 北京：原子能出版社, 1993. 66.

　　[5] 沈瑜, 靡福順. 腫瘤放射生物學(xué)[M]. 北京： 中國(guó) 醫(yī)藥 科技 出版社, 2002. 371.

　　[6] 魯瓊輝. 食管癌放療食管穿孔原因分析[J]. 中國(guó) 現(xiàn)代 醫(yī)學(xué)雜志, 2004, (147):141-142.

　　[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì). 臨床技術(shù)操作規(guī)范——放射腫瘤學(xué)分冊(cè)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社, 2006. 108-109.

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