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簡(jiǎn)單工程承包合同格式

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通過(guò)書(shū)寫(xiě)一份合格的工程施工合同,以此可以保障合作雙方的利益,通過(guò)起到法律效力。那么,你知道合同的主要內(nèi)容是什么嗎?下面是小編為大家收集的簡(jiǎn)單工程承包合同格式7篇,歡迎閱讀。

簡(jiǎn)單工程承包合同格式

簡(jiǎn)單工程承包合同格式(精選篇1)

甲方(建設(shè)單位):______________________________

乙方(施工單位):______________________________

遵照《建設(shè)工程施工招標(biāo)投標(biāo)監(jiān)督管理規(guī)定》要求,經(jīng)工程項(xiàng)目報(bào)建和市招標(biāo)辦備案,甲、乙雙方對(duì)本工程項(xiàng)目進(jìn)行了商議。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,特定協(xié)議如下。

一、工程項(xiàng)目的綜合說(shuō)明

1、名稱:______________________________

2、地址:______________________________

3、規(guī)模:______________________________

4、結(jié)構(gòu)及層數(shù):______________________________

5、發(fā)包方式:______________________________

6、發(fā)包范圍:______________________________

7、承包時(shí)間:______________________________

8、質(zhì)量要求:______________________________

二、工程造價(jià)

1、經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商定本承包協(xié)議造價(jià)為:

人民幣:______________________________元(大寫(xiě):______________________________元整)

人民幣:______________________________元(大寫(xiě):______________________________元整)

2、價(jià)格計(jì)算依據(jù):

(1)標(biāo)定的定額為:______________________________

(2)標(biāo)定的取費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):______________________________

(3)政策性調(diào)價(jià)文件截止日期:______________________________

三、材料采購(gòu)供應(yīng)

材料采購(gòu)、運(yùn)輸、保管的責(zé)任和計(jì)價(jià)依據(jù):______________________________

對(duì)材料質(zhì)量的要求:______________________________

四、工程款支付方式

1、在合同簽署后,開(kāi)工前________%作為工程付款。

2、甲方按工程月進(jìn)度向乙方準(zhǔn)時(shí)付款。

3、按____市有關(guān)文件規(guī)定,工程竣工后甲方向乙方撥付工程款至總造價(jià)的___________%;留___________%做維修款,待工程竣工維修期滿后一個(gè)月內(nèi)全部付清。

4、施工期允許調(diào)整的內(nèi)容和依據(jù):______________________________。

五、工程基礎(chǔ)的處理和重大設(shè)計(jì)變更費(fèi)用的計(jì)取

1、施工過(guò)程三通一平由甲方負(fù)責(zé),其費(fèi)用不含在總價(jià)內(nèi)。

2、基礎(chǔ)墊層以下的地基處理有乙方負(fù)責(zé),其費(fèi)用不含在總價(jià)內(nèi),待竣工結(jié)算時(shí)按實(shí)際發(fā)生給與調(diào)整。

3、結(jié)構(gòu)、規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)等重大設(shè)計(jì)變更由該工程圖紙?jiān)O(shè)計(jì)部門(mén)出變更圖紙或變更說(shuō)明,并由乙方負(fù)責(zé)施工,其費(fèi)用不含在總價(jià)內(nèi)。待竣工結(jié)算時(shí)按實(shí)際發(fā)生給予調(diào)整。

六、工程保修

本工程保修按《建設(shè)工程質(zhì)量管理規(guī)定》執(zhí)行。

遇有本合同未盡事宜,由甲、乙雙方通過(guò)協(xié)商另訂補(bǔ)充條款,作為本合同不可分割的組成部分,且與本合同具有同等法律效力。

甲、乙雙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議,由雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成,按本合同約定的下列方法之一進(jìn)行解決:

1、由仲裁委員會(huì)仲裁;

2、向人民法院起訴。

以上協(xié)議經(jīng)雙方單位蓋章、負(fù)責(zé)人簽字生效。

甲方(蓋章):______________________________

乙方(蓋章):______________________________

簽約日期:_________年____月____日

簡(jiǎn)單工程承包合同格式(精選篇2)

發(fā)包方(簡(jiǎn)稱甲方):______________________________

承包方(簡(jiǎn)稱乙方):______________________________

根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》,《建筑安裝工程承包合同條例》,以及其他有關(guān)法律規(guī)定的原則,為保護(hù)雙方的合法權(quán)益,結(jié)合本工程的具體情況,雙方達(dá)成如下協(xié)議,共同遵守。

第一條概況

1、甲方工程項(xiàng)目系合法審批。

2、工程施工地點(diǎn):______________________________

3、工程承包方式:______________________________

4、總價(jià)款:______________________________元,大寫(xiě)(人民幣_(tái)_____________________________元整): 經(jīng)雙方認(rèn)可,變更施工內(nèi)容,變更部分工程款按成本價(jià)向甲方計(jì)收。

5、工期:_______天。即自________年____月____日開(kāi)工至________年____月____日竣工。

第二條工期

一、甲方要求比合同工期提前竣工時(shí),應(yīng)征得乙方同意,并支付乙方因趕工期的相應(yīng)費(fèi)用。

二、因甲方未按約定完成工作,影響工期,工期順延。

三、因乙方責(zé)任,不能按期開(kāi)工或中途無(wú)故停工,影響工期,工期不順延。

四、因設(shè)計(jì)變更或非乙方原因造成的停水、停電及不可抗拒因素影響,導(dǎo)致停工8小時(shí)以上,工期相應(yīng)順延。

五、因乙方原因,工期每延誤____日,乙方應(yīng)按工程總造價(jià)的3向甲方支付違約金,甲方有權(quán)直接在工程款中扣除。

第三條關(guān)于工程質(zhì)量及驗(yàn)收的約定

一、甲、乙雙方應(yīng)及時(shí)辦理隱蔽工程和中間工程的檢查與驗(yàn)收手續(xù),甲方在約定時(shí)間不按時(shí)參加隱蔽工程和中間工程驗(yàn)收,乙方可自行驗(yàn)收,甲方應(yīng)予以承認(rèn)。如甲方提出復(fù)驗(yàn)時(shí),乙方按要求辦理復(fù)驗(yàn),如復(fù)驗(yàn)合格,甲方應(yīng)承擔(dān)費(fèi)用及由此造成的停工損失且工期順延。隱蔽及中間,乙方應(yīng)提前24小時(shí)通知甲方。

二、乙方須在交付前一星期交付工程質(zhì)量驗(yàn)收整改通知單給甲方,以便對(duì)不合格項(xiàng)目提前維修完善。

第四條關(guān)于工程質(zhì)量及驗(yàn)收的約定

一、由于乙方原因造成質(zhì)量事故或返工,其返工費(fèi)由乙方承擔(dān),工期不順延。

二、工程竣工后,乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方驗(yàn)收,甲方自接到通知7天內(nèi)組織驗(yàn)收并辦理驗(yàn)收、面積核實(shí)、移交手續(xù)。如甲方在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不能組織驗(yàn)收,需及時(shí)通知乙方,另定驗(yàn)收日期,但甲方應(yīng)承認(rèn)竣工日期,并承擔(dān)乙方的人工費(fèi),看管費(fèi)每天100元人民幣。

三、材料在使用前,乙方應(yīng)提供給甲方樣品,并經(jīng)甲方確認(rèn)后,方可使用。乙方在施工過(guò)程中,應(yīng)自覺(jué)接受用戶監(jiān)督,嚴(yán)格按照裝修設(shè)計(jì)方案施工,裝飾材料應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)算表中規(guī)定的材質(zhì)及價(jià)格采購(gòu),保質(zhì)保量,裝飾材料中面板、防火板、大理石、地板磚在甲方參與采購(gòu)并認(rèn)可后按報(bào)價(jià)規(guī)定價(jià)格購(gòu)進(jìn)并使用。如發(fā)現(xiàn)裝修期間與合同規(guī)定的材料和工藝不相符,甲方有權(quán)要求拆除重做所浪費(fèi)的材料及人工均由乙方負(fù)責(zé)。

四、乙方出具的施工圖須經(jīng)甲方簽字認(rèn)可后方可施工,如施工過(guò)程中或施工完畢甲方對(duì)原設(shè)計(jì)方案提出不同意見(jiàn),已施工所耗材料和人工由甲方自付,甲方必須在合同規(guī)定期間在簽署合同地向乙方支付裝修費(fèi)。

五、根據(jù)合同要求,乙方應(yīng)按時(shí)、按質(zhì)、按量完成裝修任務(wù),如甲方在裝修期間對(duì)原方案提出修改意見(jiàn),須及時(shí)向乙方提出修改方案,甲乙雙方認(rèn)可后按修改方案施工、驗(yàn)收、結(jié)算。

六、乙方施工過(guò)程中的所有施工圖,需經(jīng)甲方簽字認(rèn)可后,方可施工。

七、乙方在施工過(guò)程中,由于操作不當(dāng)造成火災(zāi)及人身傷亡事故由乙方負(fù)全部責(zé)任。

第五條付款方式

1、簽訂合同七天內(nèi),支付工程款總額______%,計(jì)為_(kāi)___元整;

2、工程進(jìn)展到___________,支付工程款總額____%,計(jì)為_(kāi)___元整;

3、工程進(jìn)展到___________,支付工程款總額______%,計(jì)為_(kāi)___元整;

4、工程驗(yàn)收合格一周內(nèi)支付工程總額的______%,計(jì)為_(kāi)___元整;

5、按工程總額的_____%為質(zhì)保金,計(jì)為_(kāi)___元整;

第六條其它

一、乙方施工完畢后,做到人走場(chǎng)清,讓客戶滿意。

二、施工完畢甲乙雙方可按實(shí)際施工面積和項(xiàng)目進(jìn)行工程結(jié)算。

三、甲方如不按合同的約定付款,乙方有權(quán)按工程總價(jià)的5每日收取滯納金。

第七條保修的約定

一、保修期限為_(kāi)__________天,自通過(guò)甲方的竣工驗(yàn)收之日起計(jì)算。

二、乙方保修范圍是指因乙方施工質(zhì)量或加工工藝不當(dāng)?shù)纫蛩厮斐傻馁|(zhì)量問(wèn)題(非竣工驗(yàn)收后人為造成的損壞視為質(zhì)量問(wèn)題)的維修,如不屬于以上問(wèn)題造成的維修,除材料由甲方本身購(gòu)買外,乙方將收取相應(yīng)的人工費(fèi)。

三、如乙方怠于履行保修義務(wù),甲方有權(quán)另行委托

第三方進(jìn)行維修,費(fèi)用由乙方承擔(dān)。本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

________年____月____日

簡(jiǎn)單工程承包合同格式(精選篇3)

發(fā)包人代表(甲方):________________

承包人代表(乙方):________________

合同雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理方法》以及相關(guān)法律再結(jié)合具體情況,經(jīng)過(guò)友好協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議。

1、甲方將位于______市______區(qū)______小區(qū)的一件套房交由甲方裝修,總面積為120平方米。(甲方擁有對(duì)房屋的所有權(quán))。

2、開(kāi)工前,甲方需要清點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)家具等財(cái)產(chǎn)并與乙方交底,對(duì)不能騰空的設(shè)施實(shí)行保護(hù)措施,否則對(duì)于損壞、丟失的財(cái)務(wù)乙方概不負(fù)責(zé)。

3、甲方需要向乙方提供水、電、氣等相關(guān)設(shè)施并說(shuō)明注意事項(xiàng),在使用公共設(shè)施時(shí)要同鄰居等做好協(xié)調(diào)工作。

4、甲方負(fù)責(zé)擬定好工程圖紙并向乙方說(shuō)明具體要求,否則造成不良后果由甲方承擔(dān)。

5、乙方要嚴(yán)格按照甲方提供的圖紙及具體要求施工,未經(jīng)同意不得隨意改造,否則承擔(dān)一切后果。

6、乙方要遵守室內(nèi)裝修的管理規(guī)定,不得污染環(huán)境、不得擾民。

7、乙方要認(rèn)真履行合同條約,按時(shí)保質(zhì)保量地完成任務(wù)。

8、施工過(guò)程中如果出現(xiàn)變更甲方需要及時(shí)與乙方聯(lián)系更改,其中產(chǎn)生的費(fèi)用由雙方協(xié)商。

8、總工程的費(fèi)用為_(kāi)___________元,在工程結(jié)束后一個(gè)月內(nèi)沒(méi)有質(zhì)量問(wèn)題,甲方須一次性付清。

雙方如果有其他條款可經(jīng)商定后附加在合同后面,仍然有效。

甲方:________________乙方:________________

______年______月______日______年______月______日

簡(jiǎn)單工程承包合同格式(精選篇4)

甲方:__________________

乙方:__________________

甲乙雙方按照《中華人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)合同法》和《建筑工程承包合同條例》規(guī)定的原則,結(jié)合工程的實(shí)際情況,達(dá)成如下協(xié)議。

第一條 承包工程概況(包括工程名稱、地點(diǎn)、內(nèi)容、承包的范圍、開(kāi)工和竣工日期、質(zhì)量等級(jí)等內(nèi)容)

第二條 合同文件使用的語(yǔ)言文字、標(biāo)準(zhǔn)和適用的法律(本條主要是用于涉外方面的)

第三條 圖紙(寫(xiě)明圖紙?zhí)峁┑娜掌?、套?shù)、保密要求以及圖紙的解釋等)

第四條 甲乙雙方駐工地代表(寫(xiě)明姓名、性別、年齡、在單位中的職務(wù))

第五條 甲乙雙方的基礎(chǔ)工作

第六條 工程進(jìn)度計(jì)劃

第七條 工程監(jiān)督(包括隱蔽工程的中間驗(yàn)收等)

第八條 人事同價(jià)款及其調(diào)整

第九條 工程預(yù)付款及工程價(jià)的支付方式和時(shí)間

第十條 工程驗(yàn)收

第十一條 決算

第十二條 保修

第十三條 爭(zhēng)議處理

第十四條 違約責(zé)任

第十五條 雙方約定的其他內(nèi)容

第十六條 本合同一式__份,當(dāng)事人各執(zhí)__份。本合同自__年__月__日(寫(xiě)明生效的時(shí)間或者條件)之日起生效。本合同未盡事宜,雙方可以協(xié)商訂立補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等的效力。

發(fā)包方單位名稱(章):_________承包方單位名稱(章):_________

單位地址:_________單位地址:_________

法定代表人:_________法定代表人:_________

委托代理人:_________委托代理人:_________

電話:_________電話:_________

_________年____月____日_________年____月____日

簡(jiǎn)單工程承包合同格式(精選篇5)

發(fā)包方:(以下簡(jiǎn)稱甲方)

承包方:(以下簡(jiǎn)稱乙方)

按照《中華人民共和國(guó)合同法》,《中華人民共和國(guó)違筑法》,《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》及其它相關(guān)法律。行政法規(guī)的原則,經(jīng)發(fā)包方(甲方)承包方(乙方)雙方友好協(xié)商。特制定以下條款(雙方共同遵守)

一、工程概況:

1、工程名稱:_________

2、工程地址:_________

3、建筑面積:_________平方米

4、結(jié)構(gòu)類型:框架

5、工程造價(jià):_________

二、承包方式:

承包方(乙方)對(duì)西南信息產(chǎn)業(yè)園區(qū)5#53#54#55#56#工程項(xiàng)目勞務(wù)人工費(fèi)總承包。

三、承包范圍:

1、本工程承包范圍為甲方發(fā)出的施工圖中地梁面以上鋼筋工,模板工,泥工三大工程所屬的勞務(wù)工作。(不含水電,消防,門(mén)窗安裝,油漆,涂料,欄桿及扶手鋼筋豎焊金屬構(gòu)架,防水及外墻面隔熱保溫等工程)

四、承包工期:

1、開(kāi)工時(shí)間:_________年____月____日(以雙方確定的開(kāi)工報(bào)告為準(zhǔn))

2、竣工時(shí)間:_________年____月____日

五、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn):

1、勞務(wù)費(fèi)按實(shí)際施工建筑面積+─0、000以上/每平方米122元(結(jié)算單價(jià):框架每平方75/㎡計(jì)算,磚砌體內(nèi)外墻抹灰及面磚,樓地坪按每平方米為47元)

2、甲方委托乙方完成承包范圍以外的工作(包括地梁面及以外的工程)雙方以現(xiàn)場(chǎng)市場(chǎng)價(jià)進(jìn)行協(xié)商處理。

3、工程在施工過(guò)過(guò)程中若發(fā)生設(shè)計(jì)變更,勞務(wù)整體在人民幣_(tái)_元以內(nèi),甲方不另外補(bǔ)份,變更量在__元以上,甲方將變更的勞務(wù)費(fèi)按實(shí)調(diào)增(建筑面積增加不在此約定范圍內(nèi))

六、工程質(zhì)量

在甲方工程技術(shù)人員的安排下,工程質(zhì)量必須達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。

七、履行保證金及勞務(wù)人工費(fèi)及支付:

1、乙方進(jìn)場(chǎng)施工在一周內(nèi)向甲方繳納勞務(wù)履約保證金人民幣叁拾萬(wàn)元整。

2、甲方在工程主體封頂五日內(nèi)一次性返還乙方履約保證金人民幣叁拾萬(wàn)元整。

3、本工程主體框架結(jié)構(gòu)到五層樓面完,甲方按總價(jià)的85%支付乙方勞務(wù)費(fèi),以每本月25日進(jìn)行工程量的結(jié)算,次月五日內(nèi)支付85%人工工資。

4、該現(xiàn)場(chǎng)除合同包干外的另外用工,每日平均50元,技工為每日70元。

5、甲方應(yīng)將乙方的人工工資打入乙方的賬戶,乙方向甲方提供人工費(fèi)收據(jù)。

6、工程完工后一個(gè)月內(nèi)付清全部勞務(wù)工程款。

八、甲、乙方的職責(zé):

1、乙方只提供對(duì)焊機(jī)一臺(tái)以及該項(xiàng)目施工工程中所需用的“扎絲,元釘鉛絲,”其余均由甲方負(fù)責(zé)。

2、甲方提供乙方人員的辦公室和住宿用房,食堂的設(shè)備及鍋具。

3、乙方免費(fèi)提供甲方現(xiàn)場(chǎng)管理人員工作用餐。

九、由于甲方原因造成現(xiàn)場(chǎng)停工、待料甲方按現(xiàn)場(chǎng)人員每人每天補(bǔ)貼人民幣50元。

十、現(xiàn)場(chǎng)安全:

1、現(xiàn)場(chǎng)按甲方要求,乙方人員應(yīng)遵守現(xiàn)場(chǎng)的規(guī)章制度,做到安全生產(chǎn)、文明施工。

2、乙方人員違反操作規(guī)程發(fā)生的安全事故,由乙自行負(fù)責(zé)。

甲方:_________乙方:_________

負(fù)責(zé)人:_________負(fù)責(zé)人:_________

電話:_________電話:_________

_________年____月____日_________年____月____日

簡(jiǎn)單工程承包合同格式(精選篇6)

發(fā)包方:______________(以下簡(jiǎn)稱甲方)聯(lián)系電話:_____________

施工隊(duì):_______________(以下簡(jiǎn)稱乙方)聯(lián)系電話:_________________

甲乙雙方本著友好協(xié)商、合作的態(tài)度,根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》等法律、法規(guī)規(guī)定,在平等、公正、公平的原則下簽定如下合同:

一、工程概況

工程地址:__________________________工程內(nèi)容:______________________

二、人工價(jià)格:

______________每平方米計(jì)算。

三、付款方式

1、工人生活費(fèi)按每人每天___________元支付。

2、根據(jù)大合同支付進(jìn)度款。如年底未完工的按實(shí)際工作量的95%支付。

3、工程竣工驗(yàn)收合格后,甲方支付總工程款的

4、保修金:工程工資總價(jià)________后支付。

五、材料

1、乙方應(yīng)提前向甲方提供需購(gòu)材料清單,甲方應(yīng)及時(shí)采購(gòu)材料供施工隊(duì)使用,如應(yīng)材料拖延工期的責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失,由甲方負(fù)責(zé)。如應(yīng)乙方方施工造成的誤工期由乙方負(fù)責(zé)。

2、甲方應(yīng)做好材料的保管工作,禁止閑雜人等進(jìn)入工地現(xiàn)場(chǎng)。

3、未經(jīng)甲方許可,乙方不得攜帶任何建材出門(mén),若發(fā)現(xiàn)此類現(xiàn)象,按材料價(jià)格加倍從人工費(fèi)中扣除。

六、工期

根據(jù)甲方和建設(shè)方簽訂的時(shí)間。未經(jīng)甲方同意,乙方不得停工和殆工。如甲方應(yīng)支付的生活費(fèi)等未能及時(shí)支付造成的停工。由甲方承擔(dān)一切責(zé)任。

七、質(zhì)量

1、施工單位必須保證施工質(zhì)量,發(fā)生施工質(zhì)量問(wèn)題,施工單位應(yīng)及時(shí)予以改正。如竣工驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題,施工單位應(yīng)立即予以改正。

2、乙方所有進(jìn)場(chǎng)人員必須服從甲方各項(xiàng)工作的管理。

3、施工過(guò)程中乙方有義務(wù)提出有關(guān)施工技術(shù)方面的合理化建議。

4、乙方施工中嚴(yán)格執(zhí)行安全施工規(guī)范。

5、甲方必須為乙方施工人員辦理“工程一切責(zé)任險(xiǎn)”。

6、甲方負(fù)責(zé)對(duì)乙方進(jìn)行技術(shù)、安全交底。

本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,簽字生效。

發(fā)包人:_________(簽章)施工隊(duì):_________(簽章)

_________年____月____日_________年____月____日

簡(jiǎn)單工程承包合同格式(精選篇7)

甲方:_________

乙方: _________

根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)規(guī)定,甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,就自治區(qū)第五監(jiān)獄鋼屋架制作及安裝工程,達(dá)成如下勞務(wù)承包協(xié)議。

一、乙方承包范圍:

1、鋼屋架制作、安裝。

2、清點(diǎn)、驗(yàn)收甲方運(yùn)到施工現(xiàn)場(chǎng)的一切施工材料。

3、做好現(xiàn)場(chǎng)施工日志,做好工程驗(yàn)收。

4、依據(jù)圖紙和甲方所定的工期,編織施工組織計(jì)劃,并按期進(jìn)行施工。

二、承包方式:

乙方負(fù)責(zé)按照?qǐng)D紙要求,依據(jù)相關(guān)施工規(guī)范進(jìn)行施工,并通過(guò)甲方驗(yàn)收后達(dá)到合格。

三、施工工期:

1、施工工期按甲方要求開(kāi)工后,的工作量,并通過(guò)驗(yàn)收。

2、乙方如無(wú)故撤離,造成工期延誤,甲方有權(quán)扣除乙方完成工程所應(yīng)支付的工程款的50%,作為違約金。

四、其它條款

一天完成_________件

1、乙方所需住宿由甲方解決。

2、乙方不得損壞和浪費(fèi)甲方所提供的一切設(shè)備及材料。

3、施工過(guò)程中,出現(xiàn)整改圖紙以及造成的多次費(fèi)用由甲方承擔(dān),包含已加工費(fèi),責(zé)任與乙方無(wú)關(guān)。

4、施工過(guò)程中,如出現(xiàn)停工待料、停電及其它不可抗拒的因素造成的工期延誤與乙方無(wú)關(guān)。

五、付款方式

協(xié)議簽訂后按工程進(jìn)度付款 ,整幢廠房加工完畢后扣留5%,10日之內(nèi)付清。

甲方:_________乙方:_________

_________年____月____日_________年____月____日

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