鄉(xiāng)鎮(zhèn)與衛(wèi)生院目標(biāo)責(zé)任書
鄉(xiāng)鎮(zhèn)與衛(wèi)生院目標(biāo)責(zé)任書
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的農(nóng)村基層衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu),在為廣大農(nóng)民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面起到主要作用。那么你知道鄉(xiāng)鎮(zhèn)與衛(wèi)生院目標(biāo)責(zé)任書怎么寫的嗎?下面是學(xué)習(xí)啦小編為你整理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)與衛(wèi)生院目標(biāo)責(zé)任書，希望對你有用!
鄉(xiāng)鎮(zhèn)與衛(wèi)生院目標(biāo)責(zé)任書篇1
為了加強(qiáng)醫(yī)院管理，以切實貫徹落實全區(qū)衛(wèi)生工作會議精神，深化衛(wèi)生體制改革，調(diào)動全院職工的主觀能動性和積極性，保證我院各項工作順利進(jìn)行，確保“兩個效益”雙豐收，根據(jù)區(qū)衛(wèi)生局下發(fā)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院××××年目標(biāo)管理責(zé)任書》，做到“責(zé)任到人”，結(jié)合我院實際，特制定此目標(biāo)管理責(zé)任書。
一、思想政治建設(shè)
1、學(xué)習(xí)教育、政治法制、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、計劃健全、集體學(xué)習(xí)記錄每周一次;以上三項個人學(xué)習(xí)筆記內(nèi)容充實，不少于一萬字，單位開展1次政治理論、法制、業(yè)務(wù)考試。
2、思想政治工作，建立健全思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核制度，深入開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和思想教育、調(diào)解、糾紛、化解矛盾，使職工團(tuán)結(jié)協(xié)作，充分調(diào)動其工作積極性和創(chuàng)造性。
3、加強(qiáng)廉政建設(shè)，嚴(yán)禁醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)，杜絕醫(yī)務(wù)人員接受“吃請”，索要“紅包”、“搭車取藥”現(xiàn)象。
二、接受監(jiān)督
1、健全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核檔案，每半年考核1次，不考核無檔案扣0.5分，年內(nèi)開展病人問卷調(diào)查2次，每次問卷100份，滿意率達(dá)90%以上，少一次扣0.5分，滿意率每低5%扣0.5分。
2、加強(qiáng)對特殊藥品的管理，并有嚴(yán)格的管理辦法和制度，無制度、無檢查、無專用處方和印卡扣1分。
3、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)證„執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)、護(hù)士證‟上崗率達(dá)65%，每低5%扣1分。
4、配合計生部門做好計劃生育工作，嚴(yán)防計劃生育事故發(fā)生，杜絕假手術(shù)和開具假證明，發(fā)現(xiàn)1例扣2分，并按《計劃生育條例》處理。
三、重點項目
1、業(yè)務(wù)收入：比上年增長10%，完成下達(dá)的盈余指標(biāo)，住院人員和門診人次比上年有所增加，每低1%扣0.1分。
2、資源利用病床使用率55%，每低于5%者扣1分，對科室、設(shè)備、人員、技術(shù)、管理到位，要加強(qiáng)房屋設(shè)備的保養(yǎng)維護(hù)，加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。
3、醫(yī)療安全管理：加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，嚴(yán)防醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生，重點要加強(qiáng)對醫(yī)療器械設(shè)備的檢查，減少醫(yī)療器械不安全隱患，同時要加強(qiáng)對一次性醫(yī)療用品的管理，進(jìn)貨渠道正規(guī)、索取“三證”建立銷毀記錄 ，出現(xiàn)醫(yī)療事故要及時處理，要有查處記錄及處理意見。發(fā)現(xiàn)一起不符合要求扣1分。
4、建立信息管理制度，加強(qiáng)基礎(chǔ)資料的登記及收集、整理匯總，分析上報等，如發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)登記不全、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)、弄虛作假者，發(fā)現(xiàn)一項扣2分。
5、建立健全醫(yī)院管理與項目管理制度，并上墻，并加強(qiáng)督促落實，如制度不全，落實不好，效果不佳，每發(fā)現(xiàn)一次扣2分。
6、醫(yī)療質(zhì)量及預(yù)防保健指標(biāo)公開上墻，接受監(jiān)督，未上墻扣2分。
四、衛(wèi)生項目工作
1、加強(qiáng)村醫(yī)業(yè)務(wù)的短期培訓(xùn)，加強(qiáng)對村衛(wèi)生室的督導(dǎo)與管理。
2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)范性管理，制定管理考核標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法，定期考核規(guī)范診療行為，做好合理用藥、切實減輕病人負(fù)擔(dān)。無考核制度和標(biāo)準(zhǔn)扣3分，考核少一次扣0.5分。
3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理，積極開展醫(yī)療質(zhì)量評估工作。
五、新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作
1、科室建設(shè)：設(shè)置合作醫(yī)療管理科室，確保專(兼)職人員有辦公室、辦公設(shè)施，設(shè)備配套。達(dá)不到要求者酌情扣分。
2、制度管理：建立健全合作醫(yī)療各項制度，并對參合病人就診程序、報銷程序等進(jìn)行公示，制定合作醫(yī)療管理科室工作制度、工作人員職責(zé)并上墻。達(dá)不到要求者酌情扣分。
3、合作醫(yī)療基本藥物使用率≧95%，處方劃價準(zhǔn)確率≧98%，醫(yī)療收費(fèi)價格符合區(qū)合管辦制定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如實填寫合作醫(yī)療證，以上指標(biāo)每超5%扣1分，未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行者酌情扣分。
六、疾病預(yù)防控制工作及婦幼保健
1、“四苗”單苗合格接種率達(dá)98%;基礎(chǔ)免疫自查率98%;基礎(chǔ)免疫兒童乙肝疫苗接種率達(dá)95%;住院新生兒乙肝疫苗及時接種率衛(wèi)生院100%，家庭40%;以上指標(biāo)每低5%扣1分。
2、加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生保健，提高保健水平，重點加強(qiáng)孕產(chǎn)婦及兒童系統(tǒng)管理，使嬰兒死亡率降至35‰以下，新生兒死亡率降至20‰以下，5歲以下兒童死亡率降至40‰以下，以上指標(biāo)每低5%扣1分。
3、傳染病、高血壓防治：傳染病登記，報告符合率達(dá)98%，35歲以上門診病人免費(fèi)測血壓率達(dá)90%，并加強(qiáng)高血壓篩查管理工作，以上指標(biāo)每低5%者扣1分。
責(zé)任人：xuexila
日期：XX年XX月XX日
鄉(xiāng)鎮(zhèn)與衛(wèi)生院目標(biāo)責(zé)任書篇2
為了更好地預(yù)防和減少各類災(zāi)害事故的發(fā)生，保護(hù)國家、集體和人民生命、財產(chǎn)安全，保障彌勒昆立醫(yī)院各項工作的順利開展，根據(jù)我院的實際情況，特制定醫(yī)院安全生產(chǎn)、交通安全、消防安全責(zé)任書。
一、 目標(biāo)
杜絕醫(yī)療失誤導(dǎo)致死亡事故的發(fā)生。
杜絕火災(zāi)事故的發(fā)生，火災(zāi)隱患整改率達(dá)90%以上，重大火災(zāi)隱患整改率 達(dá)100%，易燃易爆危險物品的保管、使用合格率達(dá)100%。
杜絕重大設(shè)備事故，氧氣庫房、配電室及水、電、氣 等重要設(shè)備、設(shè)施 絕對正常運(yùn)行。
杜絕中毒、感染事故的發(fā)生，塵毒合格率100%，毒麻藥品、放射源、消 毒隔離等重要環(huán)節(jié)的管理合格率達(dá)100%。
做好新入院人員崗前培訓(xùn)，特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)率達(dá)90%以上。
財務(wù)部門、機(jī)房、病房、集體宿舍等要害部位安全防范、管理、實 施達(dá)100%。
科室組織學(xué)習(xí)《道路交通安全法》，杜絕酒駕、無證駕駛等行為發(fā)生。
二、 責(zé)任
各科室認(rèn)真開展安全生產(chǎn)、交通安全、消防安全等法制宣傳教育和培訓(xùn)活動。
健全機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化管理。各科室在建立安全生產(chǎn)、交通安全、消防安全組織的同時，務(wù)必做到制度健全，責(zé)任到人。在安全生產(chǎn)上做到科責(zé)任人親自抓，有專人抓，把安全生產(chǎn)、交通安全、消防安全工作納入重要議事日程，做到有計劃、有布置、有檢查、有落實。
各科室每季度對本科室安全生產(chǎn)、消防安全、交通安全等工作進(jìn)行一次大檢查，記錄齊全。事故隱患有登記，有整改措施，重大隱患及時上報院辦。
認(rèn)真開展宣傳教育工作，對本科室的人員定期進(jìn)行法律法規(guī)教育培訓(xùn)， 并作好培訓(xùn)，做到警鐘長鳴，防患于未然。
加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理，防范和減少醫(yī)療事故發(fā)生。
做好易燃易爆物品安全管理工作，積極、主動、參與上級部門組織的專 項整治活動。
做好經(jīng)常性消防安全工作，按要求做好消防基礎(chǔ)設(shè)施和配備消防器材
對發(fā)生重大安全生產(chǎn)事故的科室實行一票否決，年度內(nèi)科室不得評先、 評優(yōu)，安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人和分管責(zé)任人不得評獎與提拔。
科室： 彌勒昆立醫(yī)院有限公司
責(zé)任人(簽字)： 單位責(zé)任人(簽字)：
201x年1月20日
鄉(xiāng)鎮(zhèn)與衛(wèi)生院目標(biāo)責(zé)任書篇3
為了進(jìn)一步加強(qiáng)本鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)生管理，明確村衛(wèi)生室年度目標(biāo)任 務(wù)和鄉(xiāng)村醫(yī)生職責(zé)，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)底作 用，保障人民群眾人人享有基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根 據(jù)有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生院與各村衛(wèi)生室簽訂目標(biāo)管理責(zé)任書。
一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目目標(biāo)任務(wù)
(一)建立居民健康檔案
1、開展村民調(diào)查診斷、了解居民健康狀況。
2、協(xié)助并參與開展農(nóng)村居民健康檔案建檔工作;為衛(wèi)生院入 戶開展調(diào)查和服務(wù)引路,為轄區(qū)農(nóng)村居民建立健康檔案;協(xié)助衛(wèi)生 院開展疾病篩查和健康體檢等工作。
3、分別建立本轄區(qū)農(nóng)村居民 65 歲以上老年人、15 歲以下兒 童、0-6 歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓病人、Ⅱ型糖尿病人、重性精神 病人等重點人群名冊;按名冊定期督促老年人、慢性病人、0-3 歲 兒童、孕產(chǎn)婦等需要規(guī)范化管理的對象按時到衛(wèi)生院體檢。
4、配合衛(wèi)生院開展周期性健康檢查等工作，完善相關(guān)資料收 集、整理、歸檔工作。
5、年內(nèi)累計完成居民健康檔案紙質(zhì)建檔率達(dá)到80%以上，其 中電子化健康檔案管理率達(dá)75%以上。
(二)健康教育
1、針對老年人、婦女、兒童、殘疾人、慢性病的等特殊人群，開展相應(yīng)的健康教育。
2、大力開展社區(qū)居民艾滋病防治知識宣傳活動。
3、開展轄區(qū)居民健康教育活動(每季度至少1 次)
4、在轄區(qū)內(nèi)開設(shè)健康課堂，定期開設(shè)健康講座。(每2 個月 至少1 次)。
5、設(shè)立固定的健康教育宣傳欄，至少每兩個月更換一次宣傳 內(nèi)容。
6、發(fā)放各種健康教育資料及健康處方等。
(三)免疫規(guī)劃
1、及時掌握轄區(qū)內(nèi)出生兒童情況，建立完善適齡兒童名冊; 并將轄區(qū)內(nèi)兒童出生信息向衛(wèi)生院報告;督促、通知適齡兒童到當(dāng) 地衛(wèi)生院接種免疫疫苗，并做好相關(guān)記錄。
2、配合衛(wèi)生院、防保部門落實定點接種、巡回接種工作，完 成預(yù)防接種任務(wù)。
3、年內(nèi)適齡兒童(包括流動人口)國家免疫規(guī)劃疫苗接種率 達(dá)到95%以上。
(四)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理
1、做好門診日志記錄，并重點關(guān)注發(fā)熱、腹瀉等重點病例。
2.做好轄區(qū)內(nèi)傳染病疫情監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)疑似病人或集中發(fā)病狀 況及時報告并初步采取措施控制處理傳染病疫情。
3.嚴(yán)格執(zhí)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告的制度的、程序，協(xié)助上 級有關(guān)部門做好各項相關(guān)工作。
(五)兒童保健
1、及時掌握轄區(qū)內(nèi)兒童健康狀況。
2、根據(jù)衛(wèi)生院的工作要求和安排承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)新生兒訪視任務(wù); 及時督促、通知兒童到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院進(jìn)行健康檢查，并做好相關(guān)記錄;
3、做好5 歲以下兒童肺炎、腹瀉營養(yǎng)不良的管理工作，建立 管理卡冊，項目齊全、清楚;及時發(fā)現(xiàn)、登記、上報5 歲以下兒童 死亡情況，建立卡冊，項目登記齊全清楚。
4、年內(nèi)7 歲以下兒童健康管理率達(dá)到90 以上。
(六)孕產(chǎn)婦保健
1、及時掌握了解轄區(qū)內(nèi)適齡婦女健康狀況和生育狀況，建立 轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦名冊。
2、按孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理要求，及時督促、通知孕產(chǎn)婦到當(dāng)?shù)匦l(wèi) 生院進(jìn)行孕期檢查，并做好相關(guān)記錄。
3、對高危孕婦建立專檔管理，配合衛(wèi)生院落實高危孕婦追蹤 月報制度，努力降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率。
4、積極開展產(chǎn)后家庭訪視，提供產(chǎn)后恢復(fù)、產(chǎn)后避孕、家庭 生活調(diào)整等方面的保健指導(dǎo)。
5、年內(nèi)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達(dá)到90%以上。
(七)老年人保健
1、掌握轄區(qū)內(nèi)65 歲以上老年人基本情況、健康狀況及居住分 布情況，并造冊登記。
2、及時督促、通知轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村老年人到衛(wèi)生院接受健康管理， 配合衛(wèi)生院對老年人開展周期性健康檢查，及時完善健康檔案。
3、指導(dǎo)老年人進(jìn)行疾病預(yù)防和自我保護(hù)、意外傷害的預(yù)防、自救和他救。
4、年內(nèi)65 歲以上老年人健康管理率達(dá)到70%以上。
(八)慢性病管理
1、建立轄區(qū)內(nèi) 35 歲以上居民花名冊，組織、督促轄區(qū)內(nèi) 35 歲以上居民到衛(wèi)生院接受慢性病篩查，有條件的村醫(yī)還應(yīng)負(fù)責(zé)轄區(qū) 農(nóng)村居民的慢性病的篩查工作，對篩查出的慢病患者名單要造冊登 記并上報衛(wèi)生院。
2、建立轄區(qū)內(nèi)慢性病人名冊，并按衛(wèi)生院的要求做好轄區(qū)內(nèi) 慢性病患者衛(wèi)生保健工作，每季度開展1 次對慢性病患者的隨訪， 并做好相關(guān)記錄。
3、按時通知、督促慢性病人到衛(wèi)生院接受健康檢查。
4、本年度高血壓、糖尿病患者健康管理率分別達(dá)40%和25% 以上。
(九)重性精神病患者管理
1、做好轄區(qū)內(nèi)精神病患者調(diào)查的基礎(chǔ)性工作，配合衛(wèi)生院篩 查可疑病例。
2、建立確診患者名冊，并密切關(guān)注其病情變化狀況。
3、配合衛(wèi)生院做好轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者衛(wèi)生保健及隨訪工 作。
4、負(fù)責(zé)督促好轉(zhuǎn)出院精神病人門診服藥工作。
(十)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管
1、發(fā)現(xiàn)或懷疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索事件，以及非法行醫(yī)和非法采 供血信息要立即報告衛(wèi)生院，并協(xié)助調(diào)查。
2、本年度協(xié)助衛(wèi)生院對轄區(qū)內(nèi)開展衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查、信息 收集和報告管理工作的比例達(dá)90%以上。
(十一)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)
1、積極推廣和使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)為老年人、兒童開展中醫(yī) 體質(zhì)辨識和中醫(yī)調(diào)養(yǎng)服務(wù)。
2、本年度中醫(yī)藥健康管理服務(wù)目標(biāo)人群覆蓋率達(dá)到30%。
二、基本醫(yī)療服務(wù)管理
(一)規(guī)范基本醫(yī)療服務(wù)行為。
1、看病有登記、有記錄。門診首診及復(fù)診必須登記在冊(門 診日志)，登記項目規(guī)范、內(nèi)容齊全，門診觀察有記錄。
2、用藥有處方。開具處方藥品名稱、規(guī)格、用法用量等書寫 符合處方管理規(guī)范要求;不濫用抗菌素、激素藥物;門診抗生素2 聯(lián)及以上聯(lián)用處方百分比不超過20%。
3、診療收費(fèi)必須按照物價部門批準(zhǔn)的價格，開具統(tǒng)一發(fā)票。
4.轉(zhuǎn)診有記錄。病人轉(zhuǎn)診有登記、記錄。
(二)實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理和實施基本藥物制度。
1、村衛(wèi)生室實行基本藥物制度，用藥由衛(wèi)生院按自治區(qū)要求 統(tǒng)一招標(biāo)采購、調(diào)撥、配送并實行零差率銷售，做到規(guī)范、合理用 藥;村衛(wèi)生室的醫(yī)療器械由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一采購、配備，并納入衛(wèi) 生院固定資產(chǎn)管理。
2、統(tǒng)一實行基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，由衛(wèi)生院統(tǒng)籌安排。
3.鄉(xiāng)村醫(yī)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)，由衛(wèi)生院實行統(tǒng)一調(diào)配，不服從 統(tǒng)一調(diào)配的鄉(xiāng)村醫(yī)生不予執(zhí)業(yè)。
4.衛(wèi)生院統(tǒng)一制定村衛(wèi)生室行政、業(yè)務(wù)、藥品、財務(wù)等各項 管理制度。
5.統(tǒng)一財務(wù)管理。村衛(wèi)生室財務(wù)統(tǒng)一納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理， 建立統(tǒng)一的帳冊;做到帳務(wù)清楚，定期核對，物財相符。每月必須 查對一次。
(三)財務(wù)、法人“兩獨立”
1、財務(wù)獨立：村衛(wèi)生室財務(wù)實行專帳管理，獨立核算，自負(fù) 盈虧;
2、法人獨立：村衛(wèi)生室有獨立的法人，獨立承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任風(fēng) 險和法律責(zé)任。
三、依法執(zhí)業(yè)，服從管理。
1、嚴(yán)格執(zhí)行各項衛(wèi)生法律、法規(guī)，按診療科目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等 要求進(jìn)行執(zhí)業(yè)，無醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生。
2、積極參與做好新農(nóng)合的宣傳發(fā)動、籌資工作;公布就診報 銷流程，公示醫(yī)療服務(wù)與藥品價格，及時公示參合補(bǔ)償情況;無套 取騙取新農(nóng)合資金事件發(fā)生。
3、按時參加衛(wèi)生院及上級召開、舉辦的會議和業(yè)務(wù)培訓(xùn);及 時、準(zhǔn)確報送公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、新農(nóng)合等相關(guān)信息;完成衛(wèi)生 院及上級部門交辦的其他指令性任務(wù)工作。
4、當(dāng)?shù)鼐用駥Υ逍l(wèi)生室提供的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù) 內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)可及性的滿意程度達(dá)85%以上。
四、考核考評
1、衛(wèi)生院制定村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生工作考核方案，成立村衛(wèi) 7 生室公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核小組，對承擔(dān)一定區(qū)域內(nèi)居民公共 衛(wèi)生服務(wù)項目任務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，根據(jù)《昭平縣鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核辦 法實施細(xì)則》，每半年對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行考核考評，上半年考核在 7 月底之前完成，下半年考核在次年1 月底之前完成。
2、衛(wèi)生院根據(jù)考核結(jié)果與鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)項目補(bǔ)助經(jīng) 費(fèi)發(fā)放和續(xù)聘掛鉤，對考核達(dá)合格(80—89 分)以上按規(guī)定全額 發(fā)放補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，基本合格(70—79 分)的按占總分的百分比給予 全額經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，對考核不合格(69 分以下)的，除核減當(dāng)年補(bǔ)助 經(jīng)費(fèi)外，同時給予通報批評，限期整改，仍不合格的作解聘處理。
3、對考核結(jié)果達(dá)優(yōu)秀(90 分以上)及各項工作完成較好的村 衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生給予獎勵。 本責(zé)任書一式二份，衛(wèi)生院和各鄉(xiāng)村醫(yī)生各執(zhí)一份。
衛(wèi)生院(蓋章) 村衛(wèi)生所(室)(蓋章)
負(fù)責(zé)人簽名： 負(fù)責(zé)人簽名：
簽訂日期： 年 月 日