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2022大三貧困助學金申請書優(yōu)秀范文

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在大學里,家庭經濟比較困難的同學可以申請助學金,以便自己更好地完成學業(yè),那么貧困助學金申請書怎么寫比較好呢?下面是小編給大家?guī)淼?022大三貧困助學金申請書優(yōu)秀范文大,以供大家參考,我們一起來看看吧!

大三貧困助學金申請書

2022大三貧困助學金申請書篇1

尊敬的領導:

你們好!

我是_班的學生_,來自_。我現(xiàn)在十分需要領導、學校、國家?guī)椭?,幫我和我的家庭度過難關,讓我能有幸和其他的同學一起順利完成學業(yè)。

我的家庭有五口人:爺爺、爸爸、媽媽、弟弟、還有我。我的父母都是農村人也沒怎么上過學靠種地支持家庭的各項開支。特別是從弟弟出生的那時侯開始,我們的家就陷入了窘迫之中。年老體弱的爺爺、奶奶需要媽媽的悉心照料,所以家里的重負一下子都落到了爸爸一個人的肩膀上。爸爸一直都在外邊打工,希望能為我掙出大學學費,但每次都是由于上了年紀,再加上沒有文化,不時間不長就被人辭退了。多次的外出打工并沒有實質上改善我們家的條件,反而給家中唯一的經濟支柱——爸爸,留下了許多的傷?,F(xiàn)在,爸爸經常都會腰痛,更加不能承擔強體力勞動。有一次,爸爸的腰疼的非常厲害,在我和媽媽的強烈要求第一次去了醫(yī)院。經過初步檢查,醫(yī)生說,可能是長期的重體力勞動和營養(yǎng)不良所致,若想進一步確診,還要經過很多檢查。然而,爸爸為了給家里省錢,給我留點學費,堅持不再做檢查,也再不去醫(yī)院了。

20_年,經過多年的努力,帶著全家人的夢想,我終于考上了大學。但是高昂的學費卻讓我們一家更強烈地感受到了生活的不易。我考慮到家里的實際情況,我原打算放棄繼續(xù)求學這條道路,早日參加工作來減輕父親的負擔,貼補家用。但是父親通過自身的經歷,深切體會到了文化知識的重要性。只有教育才能改變命運,只有教育才能從根本上改變家里的生活狀況。所以為了讓我將來能有更多的機會,在教育質量口碑良好,學風嚴謹的學校中接受更好的教育,全家人經過仔細篩選,多方考證,最終在高考志愿書上堅定的寫下了_學院這幾個沉甸甸的字。但這幾年的巨額學費是我家2年不吃不喝也攢不出來的。而我的父母情愿為了我的前途,我們家的未來背負超過3萬的債務。多虧了我的父母、親戚,朋友,我得到了和別的孩子一樣的機會,來到了美麗神圣的大學,坐在這明亮寬敞的教室里,接受更好的教育。

上大學兩年以來,我深知著上學的機會來之不易。我省吃簡用,化壓力為動力,化愛為能量,無時無刻不再努力著,各門功課均達到優(yōu)良水平,積極參加學校的各項活動,熱心幫助同學,在班里名列前茅。從大一起一直擔任班級的團支書,大二的時候報考了計算機三級級考試,一直是入黨的積極分子。我希望通過我的努力,能讓我的家人寬慰,用良好的成績來回報幫助過我的親人和朋友,來回報國家和社會。

大三的學習生活如期而至,而父親,也和每年一樣,又在挨家挨戶的為我的學費奔走。每次回到家里都是愁眉不解的悶頭抽著煙。這樣的情景讓我的心里很難受。因為我知道,別的朋友也許不理解,為什么我的父親非要讓我去上大學。我也知道,父親一定又是為了我遭受了許多的冷嘲熱諷、白眼、閉門羹。我還知道,有很多給我家借過錢的親戚、朋友也再不愿意借錢給我們家了。這些讓我的父親十分發(fā)愁。

現(xiàn)如今,黨和國家的政策是大力發(fā)展教育事業(yè),這讓我這樣的學生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學生的關心。真誠希望領導給我一次機會,一解我求學之路的燃眉之急。我會以200%的努力好好學習,爭取上進!只要自己一有能力,就馬上回饋社會,幫助所有有需要的人。特別的是我一定要成為一個能對國家和社會做出特殊和巨大貢獻的人。

再次真摯的感謝各位領導。

此致

敬禮!

申請人:_

20_年_月_日

2022大三貧困助學金申請書篇2

尊敬的學校領導:

你們好!

我叫_,今年考入本校_學院,就讀于_專業(yè)。我來自_省_市蕭縣_鎮(zhèn),現(xiàn)家有六口人,爺爺,奶奶,爸爸,媽媽,妹妹,和我。爺爺奶奶現(xiàn)已八十多歲,沒有了勞動力,妹妹在讀高中,爸爸務農,媽媽已下崗多年,全家的開支主要靠農作物,沒有其他副手入,由于母親患有心臟病,常年吃藥,家里開支幾乎有父親一人承擔,為了我和妹妹將來做一個有出息的人,父親借錢也要我們走讀書之路,家里現(xiàn)已欠債幾萬元,生活清苦貧困。

由于我們那經濟不發(fā)達,幾乎沒有任何工廠,父親只能種幾畝薄田,母親由于多病只能在家。全家只有父親一個勞動力卻要養(yǎng)活六口人。我們全年的家庭收入不足兩千元,出去還債和日常開支,也就所剩無幾了,但是為了將來,我必須讀書上大學,我深深的認識到,只能靠讀書才能改變自己的命運,只有讀書才能走出我們那個貧困的小鎮(zhèn),只有讀書才能不再從事父親所從事的體力活,只有讀書,才能改變家里貧困的狀況,只有讀書,以后的日子才不會辛苦!

人的命運自己不能決定但是你可以決定你的命運。你不能改變出生的境況,但是你開一不斷開拓。作為一個家庭貧困的學生,我不會因為家庭貧困而失落,不會因為貧困而喪失生活的動力。卻教會了我,越是艱苦是我環(huán)境越要堅持,在日常學習中,從點滴小事,來磨練自己的意志,培養(yǎng)吃苦耐勞的精神,不斷加強自己的修養(yǎng),遵紀守規(guī),自覺維護學校秩序,不斷提高自己的綜合素質,用自己的實際行動來展示家窮志不窮。我對未來充滿信心。

為了順利完成我的學業(yè),我需要和希望得到學校經濟上的幫助——申請貧困生助學金

大學,我人生中新的起點。今后的三年大學中,我會刻苦學習,努力拼搏,爭取做一名德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀學生,將來成為一名國家有用之才回報國家學校和父母,感謝你們!

此致

敬禮!

申請人:_

20_年_月_日

2022大三貧困助學金申請書篇3

尊敬的領導:

您好!

我是大三_級電子商務四班的學生_。首先,真誠的感謝老師們兩年多以來對我的辛苦培養(yǎng)和諄諄教導。自我大學入學以來,在老師和同學們的關心幫忙下我不斷成長,不斷成熟,不斷學習各種文化知識,不斷取得新的成績。

現(xiàn)提出申請國家助學金,理由如下:

家庭生活上,經濟困難,生活簡樸。我家在_的一個偏遠小山村,是五口之家——父母、兩個妹妹和我,還有一個年邁的老奶奶。父親是典型的農民工,__年期間以前失業(yè),后在家里務農2年,沒有什么收入。之后在親戚的幫忙下勉強又出去當了農民工,由于做的是噴漆的工作和干一些重活,長期吸入有害氣體,身體過度勞累,隨著年齡的增加,導致身體不如以前,常常出現(xiàn)關節(jié)疼痛等一些小毛病。母親是菜販,一個人凌晨1、2點鐘起床去拿貨,直到中午才有機會歇一會,下午一向忙到6、7點才回,累了一天,晚上還要忙做家務。一年三百六十五天,差不多天天都是這樣的生活,更別提有什么節(jié)假日了,所以中秋節(jié)春節(jié)等重大節(jié)日都很難與家人團聚一下。我常常很心疼地勸母親不要干得那么累,要多注意自我的身體呀,可她給我的答復卻是:“為了你們三姐妹,我能停止嗎?”三個孩子的學費可不是一個小數目呀!是的,所以我更要努力學習。作為三姐妹中最大的那個,我常常以嚴格的條件來要求自我,并樹立好的模范,常常教導兩個妹妹要好好學習,將來要用百倍的孝心來孝順我們的父母。由于父母常年在務工,家里只剩下一個奶奶,隨著年齡的增長,本來就有高血壓,腦動脈硬化等一些常見老人疾病的奶奶,此刻身體日益下降,加

上又是在農村,生活飲食,藥物的使用又提不上來,更加劇了奶奶的病情。為了減少擔心,父親要時不時地往老家跑,這來回的車費,藥物費用等又是一大筆的支出。

在我求學的路上,父母省吃檢用,東挪西湊把錢寄給我。他們期望我能過的好。父母只想讓我好好學習,日后出社會能讓自我過得好點,我只能用學習成績來回報他們,每次向家里報告好成績的時候,都能夠感受到父母舒心的笑容,還有他們的囑咐,讓我再接再勵!

在學校期間,我學習認真,態(tài)度端正誠實守信,做事遵守承諾。在每年學習成績在班上名列前茅,每學期的綜合測評也在80分以上。在大學兩年間,我順利透過了學院要求透過的考證,如計算機一級和英語A級,還有專業(yè)相關的證書也透過了,曾獲的系級“三好學生”的稱號!在學習上,我用心進取,從未放松對本專業(yè)知識的學習,在課堂始終持續(xù)端正、謙虛的學習態(tài)度,用心配合老師教學,努力提高自身的文學素養(yǎng)與人格素養(yǎng)我明白自我還有很多方面還需要進一步完善。

日常生活中,我節(jié)儉樸素、作風優(yōu)良、性格開朗、嚴以律己、寬以待人。我品質優(yōu)良,覺悟較高,在寒暑假期間,我做各種兼職,那段飽含辛酸的日子至今讓我記憶猶新,但是看到能為家里減輕負擔,我咬緊牙關也把它堅持下去了。。在思想上我用心要求進步,樹立了良好的人生觀和道德觀;在生活、工作和學習中誠信待人,師生評價較高;時刻持續(xù)與時俱進的作風,時刻關注著黨和國家的發(fā)展狀況及國內外的發(fā)展局勢。

人都說窮人的孩子早當家,雖然在外表上看不出我有多艱難,但是我始終認為需要自我獨立應對的困難就得需要自我去應對,我不會向困難低頭。生活上的困難并不會使我的意志消磨,而是使我以后更加努力勤奮學習,以此來報答社會,報答所有關心我和對我給予期望的人。為了能夠順利完成學業(yè),減輕父母的負擔,我此刻特申請此項獎學金,切盼領導核實批準!

此致!

敬禮!

申請人:_

20_年_月_日

2022大三貧困助學金申請書篇4

尊敬的校領導:

您好!

我是_學院工商企業(yè)管理_班的學生_。我來自陜西省榆林市靖邊縣。我家里有6口人,爺爺奶奶、父母、弟弟和我,由于父母文化水品低,靠在外打工維持家庭,經濟收入微薄,入不敷出。

由于人口眾多,家中的勞動力又只有父親和母親,年邁的爺爺奶奶又一直有病在身,需要長期服藥。又由于糧食效益不好在糧站上班的父母陸續(xù)下崗,從那時開始,我們的家就陷入了窘迫之中。媽媽要照顧年老體弱的爺爺、奶奶。

家里的重負一下子都落到了爸爸一個人的肩膀上。下崗后,爸爸只能去外地打工維持家里的生活,希望能為我們幾個掙出大學學費,但由于上了年紀,再加上沒有文化,時間不長就被人辭退了。

多次的外出打工并沒有實質上改善我們家的條件,反而使爸爸積勞成疾,現(xiàn)在,爸爸經常都會頭痛、四肢無力,更加不能承以做短工為生,常年來家里經濟一著特別困難,過著貧苦的生活。我在上大學,弟弟今年上了高三,又給家里增添了一項負擔,父母親為了讓我們都能夠上學,日夜勞碌奔波,但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的學費,只能像親戚借。

由于父母微薄的收入,除去給爺爺奶奶買藥、還債、日常開支,所剩也就無幾了。所以學費一直困擾著我們。但是為了能將來成為一個對社會有用的人,我很想努力讀書,圓滿完成我的學業(yè)。

而今學校為了幫助貧困生完成學業(yè),特設貧困助學金,為了減輕家庭經濟負擔,完成學業(yè),所以我寫下了這份申請書。如果我有幸得到這助學金,我一定會合理利用它,減輕家庭負擔,減輕我的壓力,專心學習,努力拼搏,為祖國和社會盡我的一份力量,努力去實現(xiàn)我的夢想。感謝您們!

此致!

敬禮!

申請人:_

20_年_月_日

2022大三貧困助學金申請書篇5

尊敬的校領導:

您好!

我是_系_班的一名學生,_年8月23日出生于_一個農村家庭,在艱苦的環(huán)境下,鍛煉起我堅毅的性格。20_年很榮幸的成為_學院的一名新生,懷著自信與希望我開始了大學生活。在過去的兩年里我始終保持著積極向上的心態(tài),時時以高標準要求自己的同時,妥善處理好學習和工作兩者之間的關系,努力做到全面發(fā)展。在學習和班級工作中取得了較好的成績,在老師和同學們的關懷和幫助下,向著自己的理想一步步邁進。得知學校開展國家助學金的評選工作,經過和自身條件的比較,在做好充分的思想準備的情況下向學校提出申請。

父母都是個老實的農民工,爸爸在工地上打工,賺取點生活費,常年的超負重農活也讓父母的身體一日不如一日。雖然改革開放以來,農民的生活水品顯著提高,但是這只是對于一般家庭來說,那位父母不希望自己的子女成才,尤其是在我們那一個貧困的農村。要想過上好的生活,的辦法就是努力學習,考上好大學,找到好工作,也正是這樣我更要努力的學習。

我來自農村,對于當地當時的情況,親朋好友都為我感到高興能有機會上大學。懷著滿腔的熱情,我離開了我鐘愛的故土來到他鄉(xiāng)求學。帶著家鄉(xiāng)們的自豪與執(zhí)著,我一直在努力的做著我應該做的事情——學習。可是在我求學的路上,父母省吃檢用的錢把錢寄給我。他們希望我能過的好。父母只想讓我好好學習,我只能用學習成績來回報他們,每次向家里報告好成績的時候,都可以感受到父母舒心的笑容,還有他們的囑咐,讓我再接再勵!早年就靠父母們遠走他鄉(xiāng)去打工掙錢為我找學費并且一直持續(xù)到現(xiàn)在。也許是父母們對與兒女的關愛,他們總是要我們不要太薄對自己,總是把東西留給我們,他們自己說“錢我們倆回努力去掙的,你盡管按你的需要去做你的事情吧!只要你將來能夠有所作為?!泵慨斘衣牭竭@句話,我都回感到鎮(zhèn)鎮(zhèn)心痛。一種欲擺無奈的心情。我只愿為他們減輕些。這幾千元的助學金對我來說能解決家里的困難,我想給父母減輕一些負擔。大學階段是我人生中一個極為重要的階段。在這兩年中,我在各個方面都獲得了巨大的進步,綜合素質得到了很大的提高。我也要特別感謝院里的大力培養(yǎng)以及老師在專業(yè)方面的深入指導和同學們在工作、生活中給我的支持和幫助。非常感謝國家給予我們大學生的幫助,資助優(yōu)秀大學生完成學業(yè)。今天我得到了幫助,我會在以后的日子里更加嚴格要求自己,學好專業(yè)知識,爭取早日服務社會,為國家奉獻一份力量。敬請各位領導、老師加以評判審核!我因自己家境貧寒,深知生活的艱辛與不易,因此在我能力有限的情況下愿意去幫助那些和我一樣貧困的人們。

現(xiàn)在是大三,申請國家助學金的成功率很小,我知道很多同學都是貧困生,家里都沒有多少錢,很需要這筆錢來減輕家庭負擔。我也非常需要它,我每個月省吃儉用,月花費也要五六百左右,家里根本沒給錢我做伙食費、生活費,農行卡里也已經沒錢了,我只能靠自己的努力做好勤工儉學的事,那樣學費可以減少一些,生活也有一些補助,我真的很需要這筆錢,真誠希望領導給我一次機會,讓我能全身心的投入到學習中,再也不必為生活費和學費而發(fā)愁,我會繼續(xù)努力好好學習,爭取上進!學習的目的是為了將來可以對國家和社會貢獻出自己的一份力量,同時也是你今后能夠擺脫貧困的基礎保障。所以需要的不僅是豐富的知識,更重要的是具備良好的社會責任感和個人道德修養(yǎng)。這種深深扎根在心中的觀念使我力爭成為一名全面發(fā)展的學生。只要自己一有能力,就馬上回饋社會,回報學校給我的幫助!幫助所有需要幫助的人。

此致!

敬禮!

申請人:_

20_年_月_日

2022大三貧困助學金申請書篇6

尊敬的學校領導:

你們好!

我是__大學的20__級新生,我來自一個落后山區(qū)的貧困家庭,家庭收入甚微,全家支出就依靠父母在家務農來維持。由于父母常年在田間勞作,身體積累了很多疾病,長期看病吃藥,家庭狀況每況愈下。

現(xiàn)在,父母因多年的勞累而更顯得蒼老,更無力外出打工,而靠著家里種田賣糧的微薄收入,還要支付我讀書的巨額學費和生活費,使得本來貧困的家庭更是雪上加霜,日子越過越緊張,但為了我的前途,他們一直咬牙堅持,終年起早貪黑,省吃儉用,看著父母日漸佝僂的身軀,心頭的酸楚陣陣襲來,讓我充滿了自責與愧疚。

考慮到家里的實際情況,為了減輕父母的負擔,我原本想放棄求學這條道路,外出打工,但當我看到父親期盼的眼神時,我打消了這個念頭。父親堅定的態(tài)度是我堅定了求學的信念。

從那以后,我更刻苦的努力學習,努力珍惜這來之不易的學習機會。我知道,自己背負著父母的殷切希望,承載著他們這一生的使命,所以我告訴自己,無論條件多么惡劣,我都要堅持!我真切的希望通過我的努力,能給我家人以寬慰。他們給了我希望,我定要用加倍的努力來回報。

窮人的孩子早當家,為了使他們付出的能得到一絲安慰,我從小到大都在各方面嚴格要求自己,力求做得更好。生活的磨練打造了我的懂事,辦事認真負責,學習刻苦努力,生活態(tài)度樂觀向上,生活作風,習性優(yōu)良。

大學雖說是一個全新的與社會接軌的舞臺,學習不再是的勝券,他對我們優(yōu)良更高的要求,但在學習上,生活上,思想上要更加的不斷努力,同時不斷反思調整自己。

這次的助學金給我送來了一線光明,我希望可以通過這次助學金申請的評審,并利用這份助學金為父母減輕負擔,緩解一下我家里的經濟壓力,也讓我的一卸下心里的包袱,更好地去參與學習,繼續(xù)順利的完成學業(yè)。我真誠的希望領導能夠考慮我的實際情況,批準我的申請。

我的家里雖然暫時處于困難時期,但這并不會讓我覺得自卑。我想,這也許是一個考驗我的時候吧。窮且志堅,我不會被困難擊倒,因為風雨過后就會有彩虹,取而代之的會是成功,因此,我鄭重的向您申請本次助學金。

此致

敬禮!

申請人:

20__年__月__日

2022大三貧困助學金申請書篇7

尊敬的領導:

您們好!

我是__系__班的學生__,來自__(地方)。我很需要領導、學校、國家,幫我和我家庭度過難關,讓我能有幸和其他的同學一起順利完成學業(yè)。

我的家庭有四口人:爸爸、媽媽、妹妹還有我。我來自農村,家里一直以務農為生,母親體弱多病,有腎結石和膽結石等病,但還是在家苦苦維持著家業(yè)。父親無業(yè)在外,對家里的開支并無多少過問。其收入一月到底是多少,我想除了他之外,不會有人知道。他是一個農民工,一個月的收入并不會多到哪去,如果再一揮霍的話,能維持他的基本生活就不錯了!

其實,在高考之前,我就不想讀書的了。因為妹妹今年讀高三了,明年也即將邁進大學的校門。我想在去我寒暑假去過的浙江一家小工廠打工,妹妹學習比我用功。不像我因為家里父母鬧矛盾而感覺生活沒意義、因為一些政府機構的“英明裁決”而感覺社會部單純。

在我的生命里,我一度找不到生活的目標,找不到生命的意義。如果不是母親及妹妹對我的關愛,我曾經輕生的心動就可能早變成了行動。妹妹比我優(yōu)秀,比我刻苦。所以我想去打工,給她創(chuàng)造良好的學習條件。

但是,在母親及親友的勸導和支持下,特別是妹妹說如果我不讀書了的話她也不讀了,我才鼓起勇氣,重新定位人生的航向,來到了本學院,開始了四年的求學之路。

一來學校,軍訓結束后我就忙著找兼 職。我找過發(fā)傳單,但這只是臨時性的;我又去做過電腦培訓招生業(yè)務員,這個同樣也做不就,收入也不多;我去過商場,但人家要女的,而且不要兼 職;我又去過德克士,可他那每周至少上5天以上,我剛上大一,時間不夠;最后,我在電腦城找到了一份每個周末都可以上班的工作---拉單。憑著我的臉皮厚,我做得還不錯。每個月3、4百的生活費基本能自己解決。如果能省的話,我每月還想或多或少地給妹妹打點錢過去。

說實話,在沒找到工作時,我確實很想要并急于要得到學校的幫助。而現(xiàn)在我對于學校的補助金也并不是那么急需.我們農村有句話叫做救急不救窮。如果領導們給我這個名額,我會攢下來或直接打給妹妹做下個學期的書學費。因為有愛,我才活到現(xiàn)在。所以我會盡量節(jié)儉,減輕并幫助減輕家里的負擔,在完成自己學業(yè)的同時使妹妹能安心地上大學。

祝各位領導們身體健康,工作順利。

此致

敬禮!

申請人:

20__年__月__日

2022大三貧困助學金申請書篇8

尊敬的學校領導:

您好!

我是__專業(yè)x班的__,我出生在x縣的農村家庭,過去的十幾年我經過自己的努力考取了__大學這所美麗的學校,現(xiàn)在我也在__這里學習了一年的時間,我很想繼續(xù)完成自己的大學學業(yè),這是我一直想要保持的,我覺得只有自己給自己了自己機會,努力了才會收獲很多,不管在什么時候都要知道,作為一名大學生的擔當,職責,我現(xiàn)在的主要任務就是學習,可是家里的經濟條件一天不如一天,我真的為這個很憂心,自我上了大學以來在這里每一天我都有很重的心理壓力,家里人為了我上大學借了不少錢,我感覺這些都是讓我在學校感覺但很憂心的事情,不想因為自己的學業(yè)給家里太大的負擔,可是上大學一直是我的夙愿,也是家人期盼的,現(xiàn)在家里僅有的勞動力就是父親了,我的妹妹也還在上學,想一想這幾年的父親的壓力的我心里很不是滋味。

這次來申請這份助學金我也一直在想著怎么做到這些,這些都是在學習的時候僅能夠做的事情,我也希望能申請到這份助學金,多少也給家里分擔一點,我知道申請助學金需要足夠的優(yōu)秀,不是所有的同學都能申請到的,作為一名大學生在我們周圍也有像我這樣需要幫助的,我只有表現(xiàn)的更加優(yōu)秀才行,現(xiàn)在我想了很久,只有自己的成績,跟在校的表現(xiàn)足夠的優(yōu)秀才有機會,我真的非常珍惜這個機會,在學學習上面我清楚的知道自己是多少分量,在班上來說我的學習成績是考前的,也可以說是前幾名,來__大學之后我就知道自己一定要努力,一定要做好,這些都是我要自己主動行動的起來的,不管在什么時候清楚地知道自己要做到哪些,不管在什么時候依然清楚地知道這些都是什么道理。

雖然說在班上的成績我還是不錯的,可是有的時候我又覺得自己做到不夠優(yōu)秀,我要比的是在全專業(yè)的成績,可是相比之下我還是需要進步,我只有不斷的進步自己有資格申請到這份助學金,現(xiàn)在我的心態(tài)很堅定,我一定要實現(xiàn)這件事情,做好自己,讓自己不后悔,主動地學習,更加的努力,很多時候只有自己爭取到了努了才是真的,這次我清楚的認識到了這些,學習是我一應該做到的,今后的大學生活我也一定會加倍的努力,不讓學校失望,希望能夠爭取到這份助學金分擔家里的一點壓力,若是能夠申請到我一定不會辜負了這份助學金。

此致

敬禮!

申請人:

20__年__月__日

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