重慶個人租房合同范文
重慶個人租房合同范文5篇
租房合同中的出租人一般是房屋的所有人,但并不限于所有人。承租人經(jīng)出租人同意,可以將租賃物轉(zhuǎn)租給第三人。下面小編給大家整理重慶個人租房合同范文,希望大家喜歡!
重慶個人租房合同范文1
出租方(以下簡稱甲方):承租方(以下簡稱乙方):
甲、乙雙方就下列房屋的租賃達成如下協(xié)議:
第一條房屋基本情況
甲方房屋(以下簡稱該房屋)坐落于房屋面積為_____;第_____層共_____層。
第二條房屋用途
該房屋用途為。
除雙方另有約定外,乙方不得任意改變房屋用途。
第三條租賃期限
租賃期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
第四條租金
該房屋月租金為(人民幣大寫)整。租賃期間,出租方不得以任何理由任意調(diào)整租金。
第五條付款方式
乙方按支付租金給甲方,下次付租金時間應(yīng)在已付租金到期前日支付。
第六條交付房屋期限
甲方應(yīng)于本合同簽訂之日起日內(nèi),將該房屋交付給乙方。
第七條甲方對房屋產(chǎn)權(quán)的承諾
甲方保證擁有房屋產(chǎn)權(quán),提供相應(yīng)證明。在交易時該房屋沒有產(chǎn)權(quán)糾紛;除補充協(xié)議另有約定外,有關(guān)按揭、抵押債務(wù)、稅項及租金等,甲方均在交付房屋前辦妥。交易后如有上述未清事項,由甲方承擔(dān)全部責(zé)任,由此給乙方造成經(jīng)濟損失的,由甲方負責(zé)賠償。
第八條維修養(yǎng)護責(zé)任
正常的房屋大修理費用由甲方承擔(dān);日常的房屋維修費用由乙承擔(dān)。因乙方管理使用不善造成房屋及其相連設(shè)備的損失和維修費用,由乙方承擔(dān)全部責(zé)任并賠償相應(yīng)損失。
現(xiàn)金等貴重物品乙方必須妥善保管,如有丟失,責(zé)任自負。乙方不得把社會閑散人員帶入房內(nèi),對自身安全負責(zé)。
租賃期間,防火安全、門前三包、綜合治理及安全、保衛(wèi)等工作,乙方應(yīng)執(zhí)行當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門規(guī)定并承擔(dān)全部責(zé)任
第九條關(guān)于房屋租賃期間的有關(guān)費用
在房屋租賃期間,由乙方支付的費用:
由甲方支付的費用:
第十條房屋押金
甲、乙雙方自本合同簽訂之日起,由乙方支付甲方_____元作為押金。
第十一條租賃期滿
租賃期滿后,如乙方要求繼續(xù)租賃,甲方則優(yōu)先同意繼續(xù)租賃;如甲方未明確表示不續(xù)租,則視為同意乙方繼續(xù)承租。
第十二條違約責(zé)任
租賃期間雙方必須信守合同,任何一方違反本合同的規(guī)定,按年度須向?qū)Ψ浇患{一個月租金作為違約金。第十三條補充部分
本合同未盡事項,由甲、乙雙方另行議定,并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同不一致的,以補充協(xié)議為準(zhǔn)。
本合同之附件均為本合同不可分割之一部分。本合同及其附件內(nèi),空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等效力。本合同及其附件和補充協(xié)議中未規(guī)定的事項,均遵照中華人民共和國有關(guān)法律、法規(guī)和政策執(zhí)行。
第十六條其他約定
(一)乙方不得私自另租或與他人合租。(二)出租方為乙方提供物品見附件。
(三)附加
(四)本合同在履行中發(fā)生爭議,由甲、乙雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成時,甲乙雙方可向人民法院起訴。
(五)本合同自甲、乙雙方簽字之日起生效,一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等效力。
甲方:_____乙方:_____
身份證號:身份證號碼:電話:電話:賬號:
___年___月___日___年___月___日
合同附件:
家私電器清單
出租房價中包括以下物品:
甲方簽署:乙方簽署:
重慶個人租房合同范文2
出租方(以下簡稱甲方):_____________身份證號:_____________________________
承租方(以下簡稱乙方):_____________身份證號:_____________________________
甲、乙雙方就房屋租賃事宜,達成如下協(xié)議:
一、甲方將位于________________________________________________的房屋單間出租給乙方居住使用(合租),租賃期限自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日,計_______個月。
二、單間房屋月租金為人民幣_______元,按_______(月/季度/年)結(jié)算。每_______(月/季度/年)初3日內(nèi),乙方向甲方支付全_______(月/季度/年)租金_______元。
三、乙方租賃期間,水費、電費、燃氣費以及其它由乙方居住而產(chǎn)生的費用由乙方全額負擔(dān),按時向有關(guān)部門支付水電等各種由租房者使用帶來的消費。租賃結(jié)束時,乙方須交清欠費,并通知甲方。如果沒有交清各種費用,包括房租費、水電費等,擅自離開,甲方有權(quán)向有關(guān)主管部門報案、起訴。租賃結(jié)束時,乙方要通知甲方,甲乙雙方需當(dāng)面檢查房主提供的物品和房屋破損情況,如有損壞,需按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)賠償。
四、乙方同意預(yù)交_______元作為保證金,合同終止時,當(dāng)作房租沖抵。
五、單間房屋租賃期為_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。在此期間,任何一方要求終止合同,須提前兩個月通知對方,并償付對方一個月的違約金。
六、在承租期間,未經(jīng)甲方同意,乙方無權(quán)轉(zhuǎn)租或轉(zhuǎn)借該房屋;不得改變房屋結(jié)構(gòu)及其用途,由于乙方人為原因造成該房屋及其配套設(shè)施損壞的,由乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。乙方在租房期間,發(fā)生液化氣爆炸、漏氣,插座、拖地線漏電等安全事故,由乙方自行承擔(dān)全部責(zé)任。
七、甲方保證該房屋無產(chǎn)權(quán)糾紛,并提供相應(yīng)的必備簡單生活設(shè)備,在房租費按時交納的前提下,由甲方交納物業(yè)費。
八、就本合同發(fā)生糾紛,雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)向有關(guān)部門提起訴訟,請求司法解決。
九、本合同一式______份,甲、乙雙方各執(zhí)______份,自雙方簽字之日起生效。
甲方(簽章):__________________
乙方(簽章):__________________
電話:___________________________
電話:___________________________
___________年________月______日
___________年________月______日
重慶個人租房合同范文3
出租方(以下稱甲方):___
承租方(以下稱乙方):___
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其有關(guān)規(guī)定,甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,就有關(guān)商鋪租賃事宜達成如下協(xié)議:
第一條租賃范圍及用途:
甲方同意將位于_______號商鋪,建筑面積為___平方米(以下簡稱租賃標(biāo)的物),在良好及可租賃的狀態(tài)下租給乙方用于經(jīng)營
改變承租房屋的用途,如有違反視作違約處理。
第二條租賃期限
租賃期為叁年,自________________年____________月____________日起至________________年____________月____________日止。
第三條租金、費用、保證金及付款方式
1、本合同租金按承租年份及建筑面積計算,三年租金分別為:
第一年:____年__________月至____年__________月租金單價為:__________元/平米/月。每月租金為人民幣__________元(大寫:__________佰__________拾__________元整);
第二年:____年__________月至____年__________月租金單價為:__________元/平米/月。每月租金為人民幣____________元(大寫:__________佰__________拾__________元__________角);
第三年:____年__________月至____年__________月租金單價為:__________元/平米/月。每年租金為人民幣____________元(大寫:__________仟零__________拾__________元__________角);
2、除首期租金外,每一個季度為一個繳租期,每期租金在該期開始的前5日內(nèi)(即每年的1月5日、4月5日、7月5日和10月5日前)交清,遇法定節(jié)假日順延。
3、甲方在收到租金后應(yīng)當(dāng)給乙方開具收款憑證。
4、在承租期間,乙方自行承擔(dān)所應(yīng)交納的水電費和物業(yè)管理費、公共維修金、與其經(jīng)營有關(guān)的一切規(guī)定稅費及其他應(yīng)由承租方的費用等,并由乙方按相關(guān)規(guī)定自行向有關(guān)部門及甲方交納。以上費用若有調(diào)整的,按調(diào)整的價格執(zhí)行。
5、為確保出租房屋設(shè)施完好以及租期內(nèi)相關(guān)費用如期結(jié)算,乙方在簽訂本合同之日交納人民幣(大寫)___________(¥__________元)作為保證金。待合同期滿后乙方付清本應(yīng)交納的所有費用后,甲方應(yīng)將保證金全額退還給乙方(保證金不計算利息)。
第四條租賃期間修繕、裝飾及廣告宣傳
1、乙方對租賃標(biāo)的'物的裝修和裝飾不得影響租賃標(biāo)的物所在樓盤的整體外觀和內(nèi)部結(jié)構(gòu)。
2、乙方若因經(jīng)營需要,需在租賃標(biāo)的物外制作燈箱、招牌等廣告或其他商業(yè)宣傳品、懸掛物的,不得超出租賃標(biāo)的物所對應(yīng)廣告位(位于租賃標(biāo)的物北面外墻)的范圍和租賃標(biāo)的物對應(yīng)的走廊,且須經(jīng)物業(yè)服務(wù)公司書面同意及工商等相關(guān)部門審查批準(zhǔn),不得懸掛第一條所約定經(jīng)營范圍以外的廣告內(nèi)容。租賃期滿或合同被解除時乙方應(yīng)將之拆除,并將外墻恢復(fù)原狀,以保證大樓外墻裝飾的一致性和協(xié)調(diào)性。
第五條轉(zhuǎn)租、續(xù)租、標(biāo)的物銷售
1、本合同生效后,在合同期限內(nèi),未經(jīng)甲方書面同意,乙方不得擅自將標(biāo)的物轉(zhuǎn)租給第三方。乙方若擬將租賃標(biāo)的物轉(zhuǎn)由他人承租的,經(jīng)甲方同意后,乙方應(yīng)先與甲方依本合同約定辦理合同終止的手續(xù),并配合甲方與第三人簽訂新的租賃合同。
2、在合同期滿前,乙方需續(xù)租時,應(yīng)于租賃期限屆滿之前三個月以書面形式向甲方提出續(xù)租要求,如雙方能夠就續(xù)租達成協(xié)議的,應(yīng)另行簽訂書面的租賃合同,否則期滿后甲方有權(quán)另行出租。
第六條雙方權(quán)利義務(wù):
1、甲、乙雙方任何一方未能履行本合同約定的義務(wù),或者違反有關(guān)房屋租賃法律、法規(guī)規(guī)定的,另一方有權(quán)解除合同,并要求違反合同或有關(guān)法律法規(guī)的一方依本合同約定或法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。
2、因甲方原因?qū)е伦赓U標(biāo)的物無法在本合同約定的期限內(nèi)交付的,甲方可以通知乙方解除合同或者從自實際租賃日計收租金;若甲方因此解除合同的,應(yīng)將乙方已交納的首期租金、保證金退還給乙方(租金、保證金均無息)。
3、甲方向乙方交付租賃標(biāo)的物之后,乙方應(yīng)自行負責(zé)租賃標(biāo)的物的保安、保全、防盜等工作。
4、乙方在經(jīng)營過程中產(chǎn)生的損失或者對第三方產(chǎn)生的危害均由乙方自行處理及承擔(dān),與甲方無關(guān)。
5、乙方應(yīng)按時、足額繳交租金及本合同規(guī)定的其它各項費用。乙方不得以任何理由不交或少交租金及保證金、物業(yè)管理費、公共維修金、水電費等,否則甲方有權(quán)立即停水停電,乙方對此不得提出異議,并需按本合同相關(guān)條款承擔(dān)違約責(zé)任。
6、乙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定自行辦理租賃標(biāo)的物經(jīng)營所需要的營業(yè)執(zhí)照等有關(guān)審批手續(xù),甲方不承擔(dān)乙方未能通過審批的責(zé)任。乙方能否通過相關(guān)審批手續(xù)不影響乙方須按合同約定繳交租金以及各種費用的義務(wù)。
7、如乙方違反本合同中任何條款,未在甲方指定的期限內(nèi)糾正的,甲方有權(quán)中斷該單元之水電供應(yīng)及其它服務(wù)或采取甲方認為適當(dāng)?shù)钠渌胧?,直到乙方糾正上述違約行為并全額支付或償付因此而引起的一切費用。
第七條違約責(zé)任
1、乙方違約責(zé)任:
(1)乙方有下列情形之一的視為嚴重違約,甲方有權(quán)單方面解除合同,并且要求乙方支付與解除合同當(dāng)月租金標(biāo)準(zhǔn)三倍等額的違約金;如果乙方的下列行為還給甲方造成損失的,甲方還有權(quán)要求乙方賠償損失。
①乙方逾期支付各期租金單獨或累計超過30天或逾期支付水電費和各期物業(yè)管理費、公共維修金單獨或累計超過30天的;
②乙方利用承租物業(yè)進行違法違禁活動,或從事危害甲方利益、或損害公共利益的活動的;
③乙方未經(jīng)甲方同意擅自改變租賃標(biāo)的物用途的;或自行轉(zhuǎn)租、分租的;或乙方將租賃標(biāo)的物閑置達6個月以上的;
④乙方或其雇員、允許使用人原因造成租賃標(biāo)的物及附屬設(shè)施損壞的;
⑤乙方無正當(dāng)理由擅自解除本合同的;
(2)若乙方未能如期交納本合同所規(guī)定的租金、保證金物業(yè)管理費或者其他各項費用的,每延期一日按逾期付款額的千分之二的標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付違約金。
(3)在本合同被解除或終止之日,乙方未能根據(jù)本合同約定將租賃標(biāo)的物交還給甲方的,乙方須按合同終止時租金標(biāo)準(zhǔn)的2倍向甲方支付延遲交還租賃標(biāo)的物的使用費,并按本合同約定的標(biāo)準(zhǔn)支付延遲交還房屋期間的物業(yè)管理費、公共維修金、水電費等各項費用,直到乙方將租賃標(biāo)的物實際交還給甲方為止。
2、甲方違約責(zé)任:
甲方有下列行為之一的,乙方有權(quán)解除合同,由甲方雙倍返還保證金,并承擔(dān)由此產(chǎn)生的責(zé)任。
(1)甲方不承擔(dān)公共設(shè)施維修責(zé)任,造成人身傷害、財產(chǎn)損失的;
(2)甲方出租租賃標(biāo)的物時沒有該租賃標(biāo)的物的合法出租權(quán),造成乙方無法繼續(xù)使用租賃標(biāo)的物的。
3、若合同一方違約的,另一方除有權(quán)要求其按本合同約定承擔(dān)責(zé)任外,還有權(quán)要求違約一方承擔(dān)自己因主張權(quán)利而支付的合理費用,該合理費用包括但不限于差旅費、調(diào)查取證費、公證費、公告費和律師費等。
第八條合同的解除
除本合同另有約定外,合同一方有權(quán)在提前三個月以書面通知的前提下,通知另一方解除本合同,被通知的一方可以決定是否接受。如果被通知的一方同意接受的,提出解除合同的一方應(yīng)當(dāng)向另一方支付與自通知時至本合同屆滿時剩余租賃期間的租金總額等額的違約金作為補償。
第九條合同終止后租賃標(biāo)的物的返還
本合同期限屆滿,或本合同被解除,或經(jīng)雙方同意提前終止本合同時,乙方除結(jié)清包括租金、水電費、物業(yè)管理費用外,還應(yīng)當(dāng)合理謹慎地履行以下義務(wù):
1、乙方應(yīng)在合同屆滿之日、或者合同被解除、終止之日起10日內(nèi)將租賃標(biāo)的物交還給甲方,并將乙方添置的家具、家電、裝修裝飾物等清空或拆除,并恢復(fù)租賃標(biāo)的物的原狀;如有關(guān)裝修裝飾物拆除后會影響租賃標(biāo)的物的使用或外觀的,甲方有權(quán)要求保留現(xiàn)狀,且甲方無需給乙方任何補嘗。
若乙方未能在10日內(nèi)完成前款規(guī)定義務(wù)的,則甲方有權(quán)在邀請物業(yè)管理機構(gòu)的人員到場見證的情況下自行處置,并有權(quán)要求乙方支付因處理前述事宜而產(chǎn)生的費用及按本合同約定承擔(dān)延期歸還租賃標(biāo)的物的違約責(zé)任。
2、乙方的一切裝修費用,甲方無須給予任何補嘗。
3、租賃期滿或合同被解除時乙方應(yīng)將租賃標(biāo)的物門、窗、水電表、水電表管道等原有設(shè)施恢復(fù)原狀,未恢復(fù)原狀的,甲方將視屆時實際情況扣除相應(yīng)保證金,若保證金不足以抵扣的,乙方應(yīng)另行支付。
第十條消防預(yù)防
乙方應(yīng)遵守《中華人民共和國消防條例》,保護消防設(shè)施,做好消防工作預(yù)防火災(zāi),發(fā)現(xiàn)火情要及時報告火警,并做好租賃范圍的安全保衛(wèi)工作。
第十一條不可抗力
在合同期間,如因不可抗力因素確需要變更或解除合同的,當(dāng)事人應(yīng)書面通知另一方當(dāng)事人并友好進行協(xié)商。
第十二條免責(zé)條件
如因不可抗力原因?qū)е伦赓U標(biāo)的物損毀或者造成損失的,雙方互不承擔(dān)責(zé)任。
第十三條爭議的解決
本合同在履行中如發(fā)生爭議,雙方應(yīng)協(xié)商解決;協(xié)商不成時,任何一方均可向租賃標(biāo)的物所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
第十四條其他約定事項
1、承租期內(nèi),若因國家政策變動或不可抗力的因素需要提前終止本合同,甲方應(yīng)提前半個月通知乙方,乙方必須按通知要求辦理終止合同手續(xù),按時退出所租用房屋,甲方不承擔(dān)由此造成的任何損失,但甲方必須負責(zé)退還乙方已交房租但未使用完時間的租金。
2、關(guān)于工商稅收:乙方必須嚴格按政府規(guī)定自行繳納其應(yīng)繳納的稅收與行政收費。
3、乙方應(yīng)定期自行清理煙道,并保證明火與煙道口要保持安全距離,因乙方未能遵守規(guī)定導(dǎo)致火災(zāi)的,乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償及其他相應(yīng)法律責(zé)任。
4、租賃標(biāo)的物為無裝修之毛坯房,乙方應(yīng)自行進行二次裝修,并承擔(dān)裝修過程中出現(xiàn)的費用及責(zé)任。
第十五條未盡事宜
雙方可以就本合同未盡事項,經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致,可進行補充或修改合同條款。前述補充或修改經(jīng)合同雙方簽字蓋章視為有效,生效的補充或修改的條款與本合同具有同等的法律效力。
第十六條合同修改
本合同系清潔合同,文本無任何涂改。如有涂改、手寫或者粘貼的,應(yīng)該有雙方簽章確認,否則無效。
第十七條本合同經(jīng)甲、乙雙方簽章之日起生效。本合同正本一式貳份,甲、乙雙方各執(zhí)壹份。
甲方簽字(蓋章):__________
__________年__________月__________日
乙方簽字(蓋章):___________
_________年__________月__________日
重慶個人租房合同范文4
出租方(以下簡稱甲方)_______
承租方(以下簡稱乙方)_______
根據(jù)《中華人民共和國合同法》的規(guī)定,經(jīng)協(xié)商一致,訂立本合同。
一、乙方租借甲方座落于_______。
二、該房屋租賃期共_______個月。即20__年__月__日至20__年__月__日。
三、每月租金為_______元整(仟_______佰_______拾_______元整),其它費用_______方承擔(dān)。
四、付款方式為_______。如拖欠房租,甲方有權(quán)收回房屋。
五、乙方應(yīng)注意愛惜房屋內(nèi)部設(shè)施,如有損壞需照常賠償。
六、乙方支付押金_______元(_______仟_______佰_______拾_______元整),合同期結(jié)束后,甲方對以上三、四、五三點沒有異議,應(yīng)立即退回乙方;
七、租賃期間乙方不得將房屋轉(zhuǎn)租給第三方,否則甲方有權(quán)收回。
八、爭議解決
本合同項下發(fā)生的爭議,由雙方當(dāng)事人協(xié)商或申請調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解解決不成的,依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
九、甲方向乙方提供以下設(shè)施、設(shè)備:
1、家具型號及數(shù)量:_______。
2、燃氣管道。
3、房子狀況:_______。
十、水表起用噸數(shù)_______,電表起用度數(shù)_______,燃氣表起用度數(shù)_______,暖氣_______方。
甲方簽字:_______
方簽字:_______
電話:_______
電話:_______
20__年__月__日
20__年__月__日
重慶個人租房合同范文5
出租方(以下簡稱甲方):_____________身份證號:_____________________________
承租方(以下簡稱乙方):_____________身份證號:_____________________________
出租之房屋(店面)座落于____市______區(qū)_____________________________________。建筑面積______平方米。室內(nèi)設(shè)備包括_______________________________________________________。甲、乙雙方就上述房屋(店面)友好協(xié)商,達成下列條款,以資共同遵守履行。
一、租賃用途為__________________________________________之用,不得擅自另作他用。
二、租賃期限:暫定______年,從_____年____月____日起至_____年____月____日止,每月租金為人民幣___________________元整。(__________元)
三、付款方式:乙方每_____應(yīng)向甲方繳納租金人民幣_________________元整,每次租金必須提前_____天內(nèi)交清。
四、合同簽訂之日,乙方向甲方交付人民幣_________________元整作為押金,待不租或期滿費用算清后,甲方應(yīng)將押金無息退還乙方。
五、乙方必須依約交付租金,如有拖欠押金,甲方每天按租金拖欠部分的2%加收滯納金,并有權(quán)追回乙方所欠的租金和提前解除合同收回房屋。
六、租賃期間,雙方均不得借故解除合同,當(dāng)事人一方如有正當(dāng)理由要求解除合同時,必須提前壹個月通知對方,經(jīng)對方同意,解除合同歸還房屋,并賠償違約金壹個月。如遇不可抗拒原因(如天災(zāi)、政府政策變化等)不在此例。
七、乙方要遵守____的暫住條例,不得利用該房屋之便進行非法活動,否則乙方要自行承擔(dān)由此所產(chǎn)生的一切法律責(zé)任,甲方概不負責(zé)并有權(quán)提前終止租賃合同。
八、租賃期間內(nèi),乙方如中途讓給他人轉(zhuǎn)住(用),需經(jīng)甲方同意,不得私自轉(zhuǎn)租。
九、租賃期間,乙方應(yīng)負責(zé)交付:□水、電費□電話費□衛(wèi)生費□管理服務(wù)費。
十、租賃期間,乙方應(yīng)愛惜室內(nèi)一切設(shè)備,如因故意或過失造成租用房屋及其配套設(shè)施損壞,應(yīng)負責(zé)恢復(fù)房屋及其配套設(shè)施原狀,無法恢復(fù)的應(yīng)酌情賠償。
十一、租賃期滿,乙方應(yīng)按時將房屋歸還甲方,如乙方需續(xù)租,須提前半個月與甲方協(xié)商,在同等條件下,乙方有優(yōu)先承租權(quán)。租賃期滿后,乙方退出時,若有家具雜物等布置不搬者,甲方將視其為廢棄物,任由甲方處理,乙方不得有異議。
十二、合同簽訂之日的電表底數(shù)為________________,水表底數(shù)為________________,煤氣表底數(shù)為________________。
十三、本合同若有未盡事宜,由甲、乙雙方協(xié)商解決,另擬定補充協(xié)議。
本合同自簽訂之日起生效,本合同壹式_____份,甲、乙雙方各持_____份,送工商_____份,叁份都具有同等法律效力。
甲方(簽章):__________________
乙方(簽章):__________________
電話:___________________________
電話:___________________________
___________年________月______日
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