關(guān)于縮宮素的用法

　　僅僅是“哪里有分娩，哪里就有縮宮素”嗎?NO!今天，學(xué)習(xí)啦小編陪您扒一扒縮宮素的用法~

　　一、縮宮素在婦產(chǎn)科疾病中的應(yīng)用

　　縮宮素主要在下丘腦視上核、室旁核的細胞中合成，儲存在垂體后葉，并釋放入血，少量在腎上腺髓質(zhì)、心臟、羊膜、黃體等外周器官中合成。縮宮素的主要作用是促進子宮平滑肌收縮， 是目前臨床上引產(chǎn)催產(chǎn)、預(yù)防及治療產(chǎn)后出血的首選藥物。

　　1、防治產(chǎn)后出血

　　這個大家都知道的，縮宮素是防治產(chǎn)后出血的首選藥物，尤其是宮縮乏力性產(chǎn)后出血。“哪里有分娩，哪里就有縮宮素”，這已經(jīng)是一個不爭的事實。幾乎所有的國內(nèi)外指南均將其列為產(chǎn)后出血的一線用藥。 縮宮素用于預(yù)防和治療產(chǎn)后出血時，可以肌肉或靜脈給藥。在胎盤娩出前預(yù)防性使用縮宮素可使產(chǎn)后出血減少60%。針對經(jīng)陰道分娩其劑量及給藥方式目前多采用標準 10U縮宮素子宮肌肉注射或靜脈推注。對于行選擇性剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，WHO(2013)推薦縮宮素20U/h持續(xù)靜脈滴注，英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院(2012)推薦5U緩慢靜脈推注。在剖宮產(chǎn)術(shù)中，更小劑量的縮宮素(<5U/h)能夠維持足夠的子宮收縮力，并顯著減少血流動力學(xué)改變，故提出經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦縮宮素使用方案遵循“三三法則(rules of threes)”(3U縮宮素緩慢靜脈推注， 間隔3min進行評估，根據(jù)評估結(jié)果決定是否重復(fù)上述過程， 可累計重復(fù)3次，最后以3U/h靜脈滴注維持，并準備3個備選藥物以便當(dāng)縮宮素治療效果欠佳時替換)。對于高風(fēng)險行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦， 卡貝縮宮素(一種長效縮宮素)較縮宮素可顯著減少產(chǎn)后出血量。

　　2、引產(chǎn)

　　加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(SOGC，2013)推薦妊娠41~42周引產(chǎn)可以減少圍生期的死亡率、胎糞吸入綜合征而不增加剖宮產(chǎn)率。引產(chǎn)成功的一個重要標志是宮頸成熟度評分(Bishop 評分)。對于宮頸不成熟(Bishop 評分小于4~6分)而需要引產(chǎn)者，在引產(chǎn)前最好先促宮頸成熟。目前普遍認為縮宮素最好應(yīng)用于宮頸成熟的引產(chǎn)。使用方法是將縮宮素2.5U 加入到5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注6~8h， 每日1次，一般連續(xù)3d。可見，縮宮素在促宮頸成熟方面值得進一步深入探索。而對于宮頸成熟者，若無禁忌，人工破膜后立即縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)可顯著縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率。引產(chǎn)中縮宮素的使用方法有低劑量和高劑量兩種不同靜脈滴注方案。低劑量方案是指初始劑量為1~2mU/min，每次調(diào)整 1~2mU/min，間隔30min。此方案減少了子宮快速收縮及其相關(guān)的胎心率異常的發(fā)生。高劑量方案是指初始劑量為4~6mU/min， 每次調(diào)整4~6mU/min，間隔 15~30min， 此方案產(chǎn)程較短，較少出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎和因難產(chǎn)而需進行的剖宮產(chǎn)，但是增加了子宮快速收縮及其相關(guān)的胎心率異常的發(fā)生。

　　3、催產(chǎn)

　　在第一產(chǎn)程縮宮素用于催產(chǎn)的關(guān)鍵是及時發(fā)現(xiàn)和正確評估宮縮乏力，以便及時獲得縮宮素加強產(chǎn)力的時機和足夠的時限;進入第二產(chǎn)程，縮宮素催產(chǎn)仍然要有明確的指征，避免用于梗阻性難產(chǎn)和先兆子宮破裂者。目前的研究結(jié)果顯示，前述的縮宮素大劑量與小劑量靜脈滴注催產(chǎn)方案并無優(yōu)劣之別，但臨床上不乏因第二產(chǎn)程過大劑量注射縮宮素發(fā)生子宮破裂案例。因此，當(dāng)獲得良好的宮縮和產(chǎn)程進展后，在進入活躍期后應(yīng)減量或停用縮宮素，追求自然生產(chǎn)過程。引產(chǎn)時縮宮素不宜肌注、穴位注射或黏膜下給藥，因為這些給藥方法因人而異對縮宮素的敏感劑量不好控制，如出現(xiàn)強烈宮縮可致胎兒宮內(nèi)死亡或子宮破裂。

　　4、終止妊娠

　　說起終止妊娠的常用藥物(俗稱“藥流”)，大家可能最多想到的是米非司酮和米索前列醇。子宮肌對縮宮素的敏感性與孕周有關(guān)，在妊娠20~30周，隨孕周的增加而逐漸增強，至34周達到最高，而后維持此水平至妊娠足月。因此，縮宮素不常用于妊娠期終止妊娠。家庭計劃生育(SFP，2011)指南針對孕中期的引產(chǎn)，指出在前列腺素類藥物缺乏或存在禁忌時高劑量的縮宮素可供選擇。縮宮素終止妊娠較米非司酮和米索前列醇來說，具有更少的不良反應(yīng)，對于不適合米索和米非司酮的孕婦可以使用縮宮素終止妊娠。

　　5、產(chǎn)前胎監(jiān)

　　這個主要是應(yīng)用到我們產(chǎn)前監(jiān)測的縮宮素激惹試驗，在臨床上還是比較常用的。凡是懷疑胎盤功能低下者，在排除了妊娠晚期出血、多胎妊娠、羊水過多或過少、先兆早產(chǎn)、胎膜早破和瘢痕子宮后，可進行縮宮素激惹試驗(Oxytocin challenge test，OCT)。具體方法為：縮宮素2.5U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，初始滴速為5滴/min，每15min調(diào)整一次滴速，至達有效宮縮強度，即每10min 出現(xiàn)3次宮縮，每次持續(xù)40～60s，監(jiān)測40min記錄胎心和宮縮曲線。NST+OCT聯(lián)合試驗有助于降低圍生兒窒息率及病死率，而不增加胎兒窘迫和新生兒窒息的發(fā)生率。

　　6、催乳

　　縮宮素為多肽類物質(zhì)，主要作用是加強宮縮，也可促使乳腺泡周圍的平滑肌細胞收縮，有利于乳汁排出?？s宮素鼻噴霧劑能夠促進產(chǎn)后早泌乳及泌乳量增多，具體用法為產(chǎn)后立即對產(chǎn)婦雙側(cè)鼻孔各一噴，之后每次哺乳前2~3min使用，每側(cè)鼻孔各一噴，連續(xù)使用7d。

　　7、人工流產(chǎn)術(shù)(清宮術(shù))

　　這個用法在臨床上也比較常見。對于逆行人流術(shù)/清宮術(shù)的患者，在其進入手術(shù)室之前，我們都會讓護士為其建立靜脈通道。對于葡萄胎患者，擬行清宮術(shù)時，由于患者子宮大而軟，清宮時往往出血較多甚至可能發(fā)生休克。為減少出血，可于充分擴張宮口和開始吸宮后在輸液中加用縮宮素，每500ml溶液中加縮宮素5~10U加強子宮收縮減少出血，也可防止葡萄胎組織擠入子宮血竇。

　　縮宮素在婦產(chǎn)科相關(guān)疾病方面的應(yīng)用大致就這些了，目前尚有對于縮宮素在子宮內(nèi)膜異位癥和子宮肌瘤治療中的臨床應(yīng)用尚在研究階段，這里就不多提了，下面我們再看看縮宮素在非婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用。

　　二、縮宮素治療咯血

　　反復(fù)出血和大咯血可引起休克和窒息而使患者死亡率明顯增加，目前肺結(jié)核咯血的內(nèi)科治療首選治療垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油，前者主要成分為縮宮素和加壓素，加壓素能使毛細血管和小動脈收縮，尤以內(nèi)臟血管明顯，從而起到止血作用，后者主要通過促進一氧化氮釋放，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥苷酸增多，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起外周靜脈血管床擴張，使血液潴留在外周，回心血量減少，此外，擴張動脈使外周阻力降低，繼而使增高的中心靜脈壓、肺血管阻力與體循環(huán)血管阻力降低，達到止血目的。但是，由于垂體后葉素含有加壓素，后者可增加腎小管對水分的重吸收，具有抗利尿作用，所以使用垂體后葉素治療時易出現(xiàn)低鈉血癥?？s宮素系垂體后葉素的成分之一，能通過擴張周圍血管，降低肺動脈壓及減少肺血流量，以達到止血目的。與垂體后葉素相比，縮宮素不含加壓素，因此不良反應(yīng)的發(fā)生率也明顯低于對照組。此外，縮宮素可以增加冠狀動脈血流量，所以在高血壓、冠心病以及心力衰竭患者中的使用應(yīng)更為安全。

　　三、縮宮素治療肝硬化門脈高壓癥所致的上消化道大出血

　　對于此類病人，內(nèi)科治療一般都在綜合治療的基礎(chǔ)上，加用垂體后葉素治療，成功率在60%左右，其作用機理主要是通過收縮內(nèi)臟血管以減少門脈血流量,降低門脈壓，促使出血停止，副作用大，且可引起嚴重的心、腦并發(fā)癥，而限制了它的廣泛應(yīng)用。受縮宮素治療咯血成功案例的啟發(fā)，相關(guān)學(xué)者對縮宮素治療上消化道出血進行了研究。結(jié)果顯示縮宮素治療肝硬化門脈高壓并發(fā)上消化道大出血，止血成功率可達90%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理與垂體后葉素相比無顯著差異，而副作用則明顯小于后者。

　　四、縮宮素防治經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)術(shù)后的出血

　　TURP失血主要集中在術(shù)中和術(shù)后24h，良性前列腺增生患者均為老年，常合并內(nèi)科基礎(chǔ)病，出血量大易誘發(fā)或加重基礎(chǔ)疾病;TURP術(shù)后臥床和使用常規(guī)止血藥物，增加了患血栓性疾病的風(fēng)險?？s宮素的作用靶點在前列腺平滑肌，不干擾血液系統(tǒng)本身的功能，不致引起TURP術(shù)后患者的高凝狀態(tài);藥物半衰期短，采用靜脈均勻泵入，血藥濃度維持在一個較低的水平，保證了藥物的有效性和連續(xù)性，又避免了藥物的不良反應(yīng)。縮宮素在TURP術(shù)后止血的原理可能是：前列腺血管由前列腺包膜進入前列腺組織，縮宮素促使前列腺包膜收縮，壓迫穿過組織的血管，起到止血作用;與血管內(nèi)皮細胞上的縮宮素受體結(jié)合，收縮前列腺組織中的血管而起到止血作用。

　　五、縮宮素對神經(jīng)精神系統(tǒng)發(fā)育的影響

　　有研究表明分娩過程中過量縮宮素通過胎盤屏障和血腦屏障與胎兒大腦縮宮素受體結(jié)合，使縮宮素受體脫敏、失活，下調(diào)受體生物合成，引起兒童行為異常，如孤獨癥。正常兒童血漿縮宮素水平與年齡呈正相關(guān)，青春期前縮宮素水平與其他激素水平的升高趨勢一致，但孤獨癥兒童并無此變化。而且，正常兒童縮宮素水平與社會活動技能正相關(guān)，而孤獨癥患兒縮宮素水平與社會活動技能呈負相關(guān)。同時有研究表明，早期接觸縮宮素相關(guān)母性行為與兒童神經(jīng)精神系統(tǒng)發(fā)育相關(guān)，并可影響其成年后的生殖行為和社會行為。

　　六、縮宮素可調(diào)節(jié)男性性功能

　　男性生殖道可分泌縮宮素，睪丸Leydig細胞產(chǎn)生縮宮素，參與生精小管的收縮，調(diào)節(jié)睪酮的生成及精子的發(fā)育。性刺激時，血液中的縮宮素濃度增高，在射精時達到高峰，另外D1/D2多巴胺受體激動藥阿樸嗎啡( APO) 通過激活下丘腦室旁核(PVN)的縮宮素神經(jīng)元而誘發(fā)陰莖勃起，所以認為縮宮素也參與人類陰莖勃起過程?？s宮素的經(jīng)典作用是收縮平滑肌，因此外周循環(huán)中縮宮素不可能誘發(fā)陰莖勃起。已發(fā)現(xiàn)血液縮宮素在男性性活動時增加，于高潮及陰莖開始疲軟時達到高峰，因此縮宮素可能與高潮時生殖道及盆底的肌肉收縮有關(guān)。血液中縮宮素在射精及陰莖開始疲軟時增加5倍之多，約30min恢復(fù)至正常水平，提示縮宮素可能介導(dǎo)射精后陰莖疲軟及此后長久的不應(yīng)期?？傊?，中樞性縮宮素是強有力的致陰莖勃起因子，而外周縮宮素則可能參與陰莖的疲軟，特別是高潮及射精后的不應(yīng)期。縮宮素對于射精功能及精液的排泄仍存在爭議，需繼續(xù)研究。